consent of presidential elector candidate for write

D 1-2W
Prescribed by Secretary of State
Sections 192.002, 192.032, Texas Election code 06/2011
CONSENT OF PRESIDENTIAL ELECTOR CANDIDATE FOR WRITE-IN CANDIDATE (CONSENTIMIENTO DE CANDIDATO PARA ELECTOR PRESIDENCIAL PARA UN CANDIDATO POR INSERCIÓN) TO: SECRETARY OF STATE OF TEXAS
(A): (SECRETARIO DEL ESTADO DE TEXAS) I hereby give my signed written consent to become a presidential elector candidate for
a write-in candidate for President of the United States. (Por la presente doy mi consentimiento por escrito de ser candidato para elector presidencial para un candidato por inserción para el puesto oficial de Presidente de los Estados Unidos.)
NAME
(NOMBRE)
PERMANENT RESIDENCE ADDRESS
(DIRECCIÓN DE RESIDENCIA PERMANENTE)
MAILING ADDRESS
(DIRECCIÓN POSTAL)
VOTER REGISTRATION VUID NO.
(NÚM. DE VUID DE REGISTRO)
COUNTY OF REGISTRATION
(CONDADO EN QUE ESTÁ REGISTRADO(A))
I hereby certify that I am a qualified voter of the State of Texas, and that I do not hold the office of
senator or representative in the United States Congress, or any other office of profit or trust under the
United States.
(Por la presente afirmo que soy votante capacitado del Estado de Texas, y que no ocupo el puesto oficial
de senador ni representante del Congreso de los Estados Unidos, ni de cualquier puesto de ganancia o
fideicomiso de los Estados Unidos.)
Signature of Presidential Elector Candidate
(Firma del candidato para elector presidencial)