consentimiento de candidato para elector presidencial para

D 1-5W
Prescribed by Secretary of State
Sections 192.002, 192.032, Texas Election code 7/2011
CONSENT OF PRESIDENTIAL ELECTOR CANDIDATE FOR INDEPENDENT CANDIDATE
(CONSENTIMIENTO DE CANDIDATO PARA ELECTOR PRESIDENCIAL PARA UN
CANDIDATO INDEPENDIENTE)
TO: SECRETARY OF STATE OF TEXAS
(A): (SECRETARIO DEL ESTADO DE TEXAS)
I hereby give my signed written consent to become a presidential elector candidate for
an independent candidate for President of the United States.
(Por la presente doy mi consentimiento por escrito de ser candidato para elector presidencial para
un candidato independiente para el puesto oficial de Presidente de los Estados Unidos.)
NAME
(NOMBRE)
PERMANENT RESIDENCE ADDRESS
(DIRECCIÓN DE RESIDENCIA PERMANENTE)
MAILING ADDRESS
(DIRECCIÓN POSTAL)
VOTER REGISTRATION CERTIFICATE NUMBER
(NÚMERO DE CERTIFICADO DE VOTANTE)
COUNTY OF REGISTRATION
(CONDADO EN QUE ESTA REGISTRADO(A))
I hereby certify that I am a qualified voter of the State of Texas, and that I do not hold the office of
senator or representative in the United States Congress, or any other office of profit or trust under the
United States.
(Por la presente afirmo que soy votante capacitado del Estado de Texas, y que no ocupo el puesto
oficial de senador o representante del Congreso de los Estados Unidos, o de cualquier puesto de
ganancia o confianza de los Estados Unidos.)
Signature of Presidential Elector Candidate
(Firma del candidato para elector presidencial)