formulario de solicitud de la constancia para optar por la

FORMULARIO DE SOLICITUD DE CONSTANCIA
PARA OPTAR POR LA TARIFA REDUCIDA DEL IMPUESTO SELECTIVO
DE CONSUMO EN VEHÍCULOS HIBRIDOS ELÉCTRICOS DE
CONFORMIDAD CON EL DECRETO EJECUTIVO No. 33096-H-MINAEMOPT
Vehículos movidos por energía eléctrica, celdas de combustible (de hidrógeno) o
aire comprimido
El suscrito: _________________________________________en mi condición
de:_________________________________ de la empresa denominada (según
corresponda): __________________________________________, con cedula jurídica
o cédula de identidad (según corresponda) número: _____________________________
solicito la constancia establecida en el decreto ejecutivo N 33096-H-MINAE-MOPT,
publicado en La Gaceta No. 96 del Viernes 19 de mayo de 2006 y sus reformas, para lo
cual declaro bajo fe de juramento la siguiente información y adjunto los documentos de
respaldo requeridos en dicho decreto.
DATOS DE LA EMPRESA
1. Nombre de la empresa
2. Razón Social
3. Cédula jurídica
4. Dirección
5. Teléfono
6. Fax
7. Apartado
8. Representante legal
9. Encargado para la atención de
inspecciones según artículo 6 del
decreto N 33096-H-MINAE-MOPT
10. Lugar para notificaciones
DATOS DEL VEHÍCULO
11. Marca del vehículo automotor
12. Designación o Estilo
13.Código de Modelo
14. Partida arancelaria
15. El año del modelo del vehículo automotor
16. Tipo carrocería (automóvil, vehículo familiar, station wagon,
propósitos múltiples 4x2 o 4x4, pickup 4x2 o 4x4, panel 4x2 o 4x4,
microbús, buseta, autobús o carga pesada u otros).
17. Tipo de fuente de energía: electricidad, hidrógeno o aire comprimido
18. Nº de serie o VIN
19. N° de Factura
20. N° de Conocimiento de Embarque o Carta porte (según corresponda)
FIRMA DEL REPRESENTATE LEGAL
(La cual debe de venir debidamente autenticada por un notario público.)