conjuntiva

Lección 6
Enfermedades
de la
conjuntiva
Curso
Curso 2006-2007
2006-2007
•Introducción
•Patología inflamatoria
•Degeneraciones
“Membrana serosa que recubre la
superficie anterior del ojo para su
defensa y mantenimiento”.
Muy vascularizada
Muy inervada
Siempre húmeda
La conjuntiva es un saco plegado con un agujero en el fondo (en donde
encaja la córnea transparente).
Párpados
Córnea
Reflexión de la conjuntiva
en el fórnix superior
Conjuntiva
Conjuntiva bulbar
bulbar
Conjuntiva tarsal
Reflexión brusca de
la conjuntiva bulbar
Reflexión de la conjuntiva
en el fórnix inferior
La reflexión de la conjuntiva en un fondo de saco laxo permite la movilidad del
globo.
La superficie ocular
La
La superficie
superficie ocular
ocular está
está formada
formada por
por la
la conjuntiva
conjuntiva yy la
la córnea.
córnea.
Siempre
Siempre húmeda,
húmeda, siempre
siempre alerta…
alerta…
La superficie ocular
La superficie ocular está formada por los epitelios poliestratificados de la conjuntiva, del
limbo y de la córnea. El de la conjuntiva posee células globulosas, productoras de mucina.
Algunas de las células epiteliales del limbo se consideran células madres (en oscuro)
desdiferenciadas,y están encargadas de la regeneración corneal (capas basal y
superficial) . Las células epiteliales de la conjuntiva y de la córnea se renuevan rapida y
continuamente según se van descamando. Se ha demostrado un movimiento centrípeto.
Sólo las células basales son capaces de proliferar .
La conjuntiva se considera dividida en tres regiones
:
-bulbar
-fondo de saco
-tarsal
Bulbar
Limbo
Tarsal
Fondo de saco
Histología general
•Epitelio poliestratificado, no queratinizado.
•Estroma muy vascularizado
•Glándulas húmedas y lubricantes .
Histología regional
La integridad de los epitelios y las glándulas son la defensa básica
de la superficie ocular .
Conjuntiva tarsal : firme adherencia
contiene glándulas lagrimales
contiene glándulas caliciformes
Conjuntiva del fornix :
no adherencia
contiene glándulas
Conjuntiva bulbar :
adherencia laxa
pocas glándulas
FORNIX
Tarsal inferior
Hay glándulas unicelulares caliciformes
productoras de mucina entre el epitelio
conjuntival. Dispersas por toda la superficie.
Superficies húmedas y lubricadas
Conjuntiva
Conjuntiva del
del fornix
fornix con
con glándulas
glándulas caliciformes
caliciformes
yy lagrimales
lagrimales (secreción
(secreción de
de humedad).
humedad).
Patología
inflamatoria
(conjuntivitis)
(*)
(*)
Índole general de las agresiones
--sequedad
--infecciones
--alergia
--traumatismos
Una agresión a la conjuntiva desencadena
con rapidez una respuesta inflamatoria
hiperaguda, aguda, subaguda o crónica:
⇓
Vasodilatación
⇓
Edema-secreción
⇓
Entrada de células inflamatorias
⇓
Organización de las células inflamatorias
Linfáticos conjuntivales .
Vascularización de conjuntiva bulbar (angiografía
fluoresceínica y visión directa a gran aumento).
Conjuntivitis aguda : linfangiectasias y congesión vascular.
Canales linfáticos dilatados y llenos de fluído proteináceo .
Células inflamatorias rodeando los canales linfáticos dilatados .
Llegan inmediatamente al foco inflamatorio .
En caso de agresión
acuden al estroma
conjuntival las células
inflamatorias
adecuadas .
Polinucleares
Linfocitos
Eosinófilos
Basófilos
Organización de la respuesta
Según sea la agresión así será la reacción .
Respuesta inflamatoria vascular :
--hiperemia
--secreción
--exudación (fibrina)
Respuesta inflamatoria celular :
--hiperplasia epitelial
--papila
--folículo
El
El “ojo
“ojo rojo
rojo
secretante
secretante ”” es
es el
el
paradigma
paradigma de
de la
la
conjuntivitis.
conjuntivitis.
La
La córnea
córnea está
está
indemne
indemne (en
(en caso
caso
contrario
contrario de
de trataría
trataría
de
de una
una queratoqueratoconjuntivitis).
conjuntivitis).
Hiperemia conjuntival : la respuesta inflamatoria es muy rápida .
Respuesta conjuntival vascular : secreción
Compuesta de trasudado + células + detritus + lágrima.
--secreción serosa (acuosa)
--secreción mucinosa
--secreción mucopurulenta
--secreción purulenta
--secreción fibrinosa (exudado):
-pseudomembranas
-membranas
Edema de conjuntiva
Edema conjuntiva bulbar : quemosis . La conjuntiva bulbar
se separa fácilmente del plano profundo.
Secreción acuosa
Trasudado + secreción lagrimal . Ejemplo: entrada
de jabón en un ojo.
Secreción muco-purulenta
Hebras de mucina . Cuando se seca, aglutina los párpados (legaña).
Brida de secreción
mucopurulenta
Conjuntivitis bacteriana .
Conjuntivitis bacteriana. Secreción purulenta o mucopurulenta .
Secreción purulenta
Conjuntivitis hiperaguda purulenta por Nisseria gonorreae .
Predominio de polinucleares .
Exudación fibrinosa : pseudomembrana
Conjuntivitis
Conjuntivitis hiperaguda
hiperaguda por
por adenovirus.
adenovirus. Reacción
Reacción papilar
papilar subyacente.
subyacente.
Exudación fibrinosa : pseudomembrana y membrana verdadera.
Membrana
verdadera
Pseudomembrana
Sangra
En la membrana verdadera hay un componente más grave de necrosis
epitelial.Al intentar quitarla sangra.
Síndrome de Stevens-Johnson . La trasudación de proteína y fibrina
puede dar lugar a una conjuntivitis membranosa (membrana verdadera).
Conjuntivitis membranosa.
Respuesta tisular
-Folículo
-Folículo
-Papila
-Papila
-Papila
-Papila gigante
gigante
Papila
Elevaciones vasculares
Folículo
Elevaciones celulares
Folículo : cierta organización de las células inflamatorias
del estroma conjuntival (linfocitos) . Rodeado de vasitos.
Características de la respuesta folicular
-Respuesta a agresiones subagudas y crónicas
(infecciosas, alérgicas o irritativas).
-No aparece hasta después de los 6 meses de vida.
-Es normal su hallazgo en la infancia (foliculosis).
-Localización: conjuntivas tarsales y fornices.
-Constitución : núcleo celular (linfocitos+plasmáticas)
rodeado de vasos.
Respuesta folicular
Los folículos asientan en ambas
conjuntivas (tarsal y fornix).
Folículo conjuntival. Es una respuesta linfocítica de la
conjuntiva. Los vasos están en la superficie y
especialmente alrededor de su base, pero no en su parte
central. No aparece en la conjuntiva bulbar .
Folículos conjuntivales en la conjuntiva palpebral inferior .
Entre las causas de conjuntivitis folicular aguda están las
queratoconjuntivitis por adenovirus ,conjuntivitis por
clamydias, herpes simple primario .
Histología del folículo : núcleo celular
(linfocitos+plasmáticas) rodeado de
vasos. Conjuntiva del fornix .
Conjuntivitis folicular : folículos en conjuntiva tarsal y fornix.
Hiperemia + folículos.
Conjuntivitis folicular por virus (conjuntiva tarsal inferior). (*) Los
folículos son transparentes, como granos de tapioca y sonrosados.
Foliculosis
La foliculosis es un estatus de la conjuntiva de los niños en la que persiste una
conjuntivitis folicular crónica asintomática . Respuesta folicular crónica habitual
en niños, que están desarrollando su sistema inmunológico defensivo (*).
Respuesta papilar
•Organización
•Organización celular
celular inespecífica
inespecífica ante
ante cualquier
cualquier agresión
agresión aguda
aguda oo
subaguda.
subaguda.
•Las
•Las papilas
papilas asientan
asientan en
en conjuntivas
conjuntivas tarsales
tarsales preferentemente.
preferentemente.
•Constitución
•Constitución :: núcleo
núcleo capilar
capilar central
central rodeado
rodeado de
de infiltración
infiltración celular
celular
secundaria.
secundaria.
•No
•No asientan
asientan en
en conjuntiva
conjuntiva bulbar
bulbar ..
Papila : organización celular del estroma en torno a los vasos
ingurgitados. Conjuntiva con aspecto de terciopelo rojo.
Inflamación conjuntival crónica. La
respuesta papilar es inespecífica a
agresiones crónicas y puede
coexistir con una respuesta
folicular . Las papilas son muy
pequeñas y contienen un centro
vascular .
Epitelio
hipertrófico
Las papilas consisten en un núcleo central vascular, rodeado de células inflamatorias.
Respuesta conjuntival celular: papilas
En
En determinadas
determinadas circunstancias
circunstancias hay
hay papilas
papilas de
de mayor
mayor tamaño
tamaño en
en conjuntiva
conjuntiva tarsal
tarsal
superior
superior :: su
su roce
roce contra
contra la
la córnea
córnea produce
produce la
la sensación
sensación de
de tener
tener arenilla
arenilla en
en los
los ojos.
ojos.
En determinados procesos alérgicos crónicos las papilas crecen
desaforadamente (papilas gigantes) . Respuesta papilar intensa de
la conjuntiva tarsal superior . Constitución predominante vascular .
Papilas gigantes . Cuando la agresión es intensa y sostenida las papilas
rompen sus tabiques y se unen . Teñidas con fluoresceína .
Queratoconjuntivitis primaveral o vernal. Aparece en niños y adolescentes
coincidiendo con la primavera/verano . Los síntomas incluyen picor, irritación
y secreción mucosa. Papilas gigantes con secreción mucosa blanquecina .
Úlcera corneal por el roce irritativo.
Papilas normales y gigantes en alergia a lente de contacto.
papila
folículo
Exploración de la
conjuntiva
Exploración de la conjuntiva
-Las conjuntivas inferior y bulbar
son muy accesibles directamente.
-La conjuntiva tarsal superior
necesita maniobra de eversión.
(ver lección 11)
-Los colorantes vitales y la
lámpara de hendidura son
ayudas eficaces.
Blefarostato
Párpado superior evertido . Vascularización normal de la
conjuntiva tarsal .
Eversión palpebral : cuerpo extraño enclavado. .
La fluoresceína tiñe de amarillo pero para que fluorezca debe ser
observada con una iluminación azul-cobalto.
Tinción por el rosa
de bengala : área de
la abertura palpebral,
más expuesta a la
agresión .
Citología de impresión
Puede conocerse fácilmente el estado celular de la superficie ocular. Permite
recoger una o dos capas celulares mediante la aplicación de tiras de papel de
filtro sobre la conjuntiva anestesiada. El material adherido se fija en etanol y
se tiñe con PAS-hematoxilina.
La citología de impresión
Citología de impresión de la
conjuntiva de persona normal
(grado 0). Se observa gran
número de células caliciformes
entre células epiteliales nosecretoras pequeñas y unidas.
Tinción con PAS-hematoxilina.
Aumento x40.
Citología de impresión de la
córnea de persona normal
(grado 0). Las células
epiteliales no-secretoras son
pequeñas e íntimamente
unidas. Tinción PAShematoxilina. Aumento x 40.
Síntomas monótonos
•Sensación de arena en el párpado superior.
•Peso en los párpados.
•Picor o quemazón.
•Visión transitoriamente borrosa.
•Nunca dolor.
Clasificación de las conjuntivitis
-conjuntivitis secas (lección 7ª)
-conjuntivitis infecciosas
-conjuntivitis alérgicas
-conjuntivitis irritativas
Conjuntivitis
infecciosas
Conjuntivitis infecciosas
El agente infeccioso supera el sistema defensivo.
-Conjuntivitis bacterianas
-Conjuntivitis por clamydias
-Conjuntivitis por virus
Diagnóstico de laboratorio
Toma de muestras del fondo de saco.
Extensión sobre porta. Cultivo.
Tinciones :
--citología : GIEMSA
--bacterias : GRAM
--otras (hongos)
Diagnóstico de laboratorio
Citología (GIEMSA):
--neutrófilos : bacterias
--mononucleares/lifocitos: virus
--inclusiones: clamydias
--eósinofilos/basófilos : alergias
Conjuntivitis
bacterianas
Bacterias más frecuentes en las conjuntivitis:
Otros Pseudomonas
1,5 %
0%
10%
Moraxella
12%
Enterobacteria
13%
Estreptococo
14%
Staphilococo
49%
A/ Conjuntivitis aguda o catarral.
Gérmenes más frecuentes : estafilococo, estreptococo,
moraxella.
Cursa en brotes epidémicos : colegios, cuarteles y familias
Cuadro clínico : ojo rojo
secreción mucopurulenta (aglutina párpados)
reacción papilar
Tratamiento : antibiótico tópico por sistema.
Conjuntivitis bacteriana aguda (catarral)
Ojo rojo
Secreción serosa + muco-purulenta
Conjuntivitis
Conjuntivitis catarral
catarral estafilocócica
estafilocócica :: contagio
contagio en
en dos
dos hermanos.
hermanos.
Conjuntivitis catarral aguda (bacilo de Koch-Weeks):
secreción mucopurulenta .
B/ Conjuntivitis hiperaguda .
•Gérmenes más frecuentes : gonococo (nisseria gonorreae),
meningococo.
•Contagio : directo en el adulto (sexual)
paso canal del parto en el recién nacido.
•Características: reacción purulenta o membranosa + papilas
peligro de afectación de la córnea
predominio de edema palpebral + quémosis
adenopatía
•Diagnóstico microbiológico. GRAM (-), diplococo intracelular.
Conjuntivitis
Conjuntivitis hiperaguda.
hiperaguda. Quemosis
Quemosis yy membranas
membranas conjuntivales.
conjuntivales. Este
Este tipo
tipo
puede
puede ser
ser uni
uni oo bilateral
bilateral yy suele
suele irir asociado
asociado con
con adenopatía
adenopatía preauricular
preauricular ..
Infección
Infección por
por Neisseria
Neisseria gonorrhoeae.
gonorrhoeae. El
El N.
N. meningitidis
meningitidis puede
puede producir
producir un
un
cuadro
cuadro similar.
similar.
Conjuntivitis bacteriana hiperaguda:
Gonococia
del adulto.
Conjuntivitis gonocócica del R.N.
Conjuntivitis gonocócica .
Conjuntivitis purulenta por meningococo en un recién nacido .
Tratamiento General de las Conjuntivitis bacterianas.
1.
1. Limpieza
Limpieza periódica
periódica de
de secreciones
secreciones con
con suero.
suero.
2.
2. Antibiótico
Antibiótico de
de amplio
amplio espectro
espectro por
por vía
vía tópica
tópica ::
-colirio
-colirio cada
cada 30´
30´ durante
durante el
el día
día yy pomada
pomada noche.
noche.
-gentamicina,
-gentamicina, bacitracina,
bacitracina, tobramicina,ciprofloxacino.
tobramicina,ciprofloxacino.
3.
3. Colirio
Colirio corticoide
corticoide si
si no
no está
está afectada
afectada la
la córnea.
córnea.
4.
4. Normas
Normas habituales
habituales de
de higiene
higiene para
para evitar
evitar contagios.
contagios.
Consejos higiénicos generales en las
conjuntivitis infecciosas .
•• No
No compartir
compartir almohadas
almohadas ni
ni toallas
toallas ..
•• No
No compartir
compartir maquillajes
maquillajes oo cosméticos
cosméticos de
de ninguna
ninguna clase
clase con
con nadie.
nadie.
•Lavar
•Lavar las
las manos
manos con
con frecuencia
frecuencia yy no
no tocarse
tocarse los
los ojos
ojos ..
•Usar
•Usar guantes
guantes protectores
protectores si
si tiene
tiene que
que trabajar
trabajar con
con productos
productos irritantes
irritantes ..
•• No
No usar
usar medicamentos
medicamentos (colirios
(colirios yy pomadas)
pomadas) usados
usados por
por otra
otra persona
persona ..
•• No
No bañarse
bañarse en
en piscinas
piscinas no
no cloradas,
cloradas, en
en charcas
charcas oo en
en aguas
aguas
estancadas
estancadas ..
•No
•No guardar
guardar la
la medicación
medicación sobrante
sobrante ..
Conjuntivitis
por
clamidias
Tipos de clamydias
Chlamydia trachomatis
Serotipos A,B,C ⇒ TRACOMA EPIDÉMICO
contagio directo/vectores
áreas de miseria endémicas
Serotipos D-K ⇒ PARATRACOMA
contagio sexual
Características de la infección conjuntival
por clamydias.
1. Atacan primero la célula epitelial, donde se desarrollan:
(corpúsculo inicial⇒cuerpo elemental⇒inclusiones).
2. Secundariamente afectan el estroma por reacción inmunológica
a sus toxinas⇒folículo.
3. Producen reacción cicatricial de toda la conjuntiva.
(desaparición de epitelio y sus glándulas, entropion).
Clínica del Tracoma
Conjuntivitis
Conjuntivitis crónica
crónica que
que empieza
empieza en
en la
la infancia
infancia yy termina
termina en
en la
la vejez.
vejez.
Comienzo
Comienzo agudo
agudo :: conjuntivitis
conjuntivitis pan-folicular.
pan-folicular.
Período
Período de
de estado
estado :: folículos
folículos grandes
grandes ++ pannus
pannus corneal
corneal
Período
Período terminal
terminal :: atrofias
atrofias tarsales
tarsales (entropion)
(entropion)
desvitalización
desvitalización de
de la
la conjuntiva
conjuntiva yy córnea
córnea
pannus
pannus mecanico
mecanico (triquiasis)
(triquiasis)
sobreinfección
sobreinfección corneal
corneal
⇓⇓
⇓⇓
ceguera
ceguera corneal
corneal
Frotis epitelio conjuntival tinción GIEMSA en tracoma.
Corpúsculo elemental
Corpúsculo inicial
Epidemiología del Tracoma
“Conjuntivitis
“Conjuntivitis crónica
crónica
infecto-contagiosa,
infecto-contagiosa, de
de
declaración
declaración obligatoria
obligatoria
yy endémica
endémica en
en muchos
muchos
países
países templados
templados
yy subdesarrollados”.
subdesarrollados”.
Endémica
Endémica en
en 64
64
países.
países.
146
146 millones
millones de
de casos.
casos.
(O.M.S.)
(O.M.S.)
Contagio
Contagio directo
directo madre-hijo
madre-hijo yy
por
por medio
medio de
de vectores
vectores (moscas).
(moscas).
Tracoma
Tracoma en
en fase
fase aguda
aguda
Tracoma corneal (pannus)
Tracoma en período de estado.
Folículos maduros . Los folículos en conjuntiva tarsal superior son típicos
de las clamidias . Mientras unos se atrofian, aparecen otros .
Tracoma en estadío
cicatricial.
Ya no hay sitio para nuevos folículos.
La cicatriz tarsal superior produce
un encurvamiento del tarso (entropion
cicatricial).
Tracoma terminal
Entropion cicatricial, triquiasis (*), sobreinfección corneal.
La etiope Desta Ayanew,
que perdió la visión por
tracoma mantenía sus
ojos cerrados porque el
parpadeo le resultaba
doloroso e irritante y la
hacía llorar . (New York
Times 3.06)
Tracoma terminal. Paciente con tracoma terminal inactivo con
vascularización y cicatrización corneal (ceguera). Entropion cicatricial
y triquiasis.
Clínica del Paratracoma
Contagio sexual.
Conjuntivitis de inclusiones :
--del adulto
--del recién nacido
Conjuntivitis de
inclusiones del adulto
“Conjuntivitis folicular
subaguda uni o bilateral,
que no cura con los
antibióticos tópicos
convencionales”.
Persona joven
sexualmente activa.
Conjuntivitis de inclusión del
adulto. Esta infección clamídica se
asocia con los serotipos C a K. La
fuente de infección es usualmente
genital. Este es un caso bilateral pero
lo más corriente es la unilateralidad.
Hay agrandamiento de los ganglios
preauriculares .
Conjuntivitis de inclusión del
adulto. Durante la infección aguda
aparecen folículos.
Conjuntivitis de inclusiones : folículos .
Conjuntivitis por inclusiones crónica del adulto . Hay
folículos con poca inyección. Secreción muco-purulenta.
El diagnóstico debe ser confirmado por la citología: GIEMSA
Descubrimiento intracelular de corpúsculos
en las células epiteliales.
Conjuntivitis de
inclusiones del R.N.
•Contagio al atravesar el canal del parto en una
mujer infectada.
•Conjuntivitis hiperaguda con secreción serosanguinolenta y predominio papilar.
¿Por qué papilar? .
Conjuntivitis
Conjuntivitis de
de inclusiones
inclusiones del
del RN.
RN. ¡OJO
¡OJO no
no buscar
buscar folículos
folículos con
con esta
esta edad
edad !.!.
Sólo
Sólo se
se ven
ven papilas
papilas .. La
La inmunidad
inmunidad comienza
comienza aa los
los 66 meses.
meses.
Tratamiento de las conjuntivitis por Clamidias
Antibiótico de elección : tetraciclinas
Administración : oral y tópica (colirio
y pomada) .
Duración : 1-2 meses .
Conjuntivitis
por virus .
Conjuntivitis por virus
1. Atacan los epitelios (conjuntiva+córnea): querato-conjuntivitis .
2. Más frecuentes en meses fríos .
3. Generalmente leves y autolimitantes (2 semanas).
4. Acompañados de signos generales : fiebre, alteraciones
digestivas, faringitis y otros.
5. Agudeza variable con respuesta folicular .
6. Existencia de adenopatía regional.
7. No tienen tratamiento (excepto el herpes simple).
Principales virus productores de conjuntivitis
Adenovirus : Fiebre faringo-conjuntival (3) (7)
Queratoconjuntivitis epidémica (8)(19)
Herpesvirus.
Virosis exantemáticas : sarampión, rubeola.
Enterovirus : conjuntivitis aguda hemorrágica (petequias)
Virus de Newcastle.
Fiebre faringoconjuntival :
papilas+folículos .
Conjuntivits y rubeola.
Conjuntivitis vírica hiperaguda por adenovirus (epidémica).
Predominio hemorrágico.
La conjuntivitis por adenovirus muestra un cuadro agudo o hiperagudo con
notable sintomatología, que dura 10-15 días (*).
Conjuntivitis epidémica por adenovirus (8)(19).
Brotes epidémicos.
Cuadro hiperagudo.
Contagio en
consulta oculista.
Petequias+pseudo
membranas +
folículos.
Afectación tardía de
la córnea (80 % de
los casos)(*).
Herpes simple
Úlcera conjuntival por Herpes simplex . Algunos pacientes con conjuntivitis
recurrente por herpes simple pueden desarrollar una úlcera dendrítica conjuntival, que
tiñe con fluoresceína. Este diagnóstico es importante porque no se puede tratar con
corticoides tópicos.
“Conjuntivitis agudas o hiperagudas que ocurren
durante el primer mes de la vida”.
1. Conjuntivitis de inclusiones (clamydias)
2. Conjuntivitis bacterianas virulentas:
--nisseria gonorreae
--staphilococo, meningococo
--hemophylus
3. Virus herpes simple tipo II
4. Imperforación canal lacrimo-nasal
5. Irritantes químicos yatrógenos.
7. Idiopáticas (25 %).
Conjuntivitis
Conjuntivitis gonocócica:
gonocócica: el
el gonococo
gonococo ataca
ataca la
la córnea.
córnea.
Profilaxis
Profilaxis gotas
gotas antibióticas
antibióticas aa todo
todo RN.
RN.
Separadores palpebrales .
Imperforación lagrimal O.D.
Conjuntivitis
no infecciosas
Conjuntivitis no infecciosas
Van incrementando su frecuencia en los países
desarrollados.
-Conjuntivitis secas (lección 7ª)
-Conjuntivitis alérgicas
-Conjuntivitis irritativas
Conjuntivitis
alérgicas
Predominan los
eosinófilos y
basófilos (*).
Clasificación de las conjuntivitis alérgicas.
a) Estacionales (pólenes)
b) Permanentes (polvo de la casa)
c) Atópicas (herencia)
d) Primaveral (clima)
e) De contacto
A/ Conjuntivitis estacionales
Rino-conjuntivitis: 50 % de todas las alergias oculares.
Mayor incidencia en meses templados.
Pólenes y neumoalergenos estacionales.
Patogenia : mecanismo de tipo I (IgE)
Conjuntivitis estacionales
Secreción : ocular y nasal de tipo serosa.
Reacción vascular : edema conjuntival (quémosis)
Síntomas : intenso picor
Eosinofilia conjuntival.
Tiempo de instauración : <30 minutos.
Tratamiento:
--colirios vasoconstrictores
--colirios antihistamínicos
Enviar al alergólogo.
Edema
Edema blanco
blanco
conjuntival
conjuntival
Reacción de hipersensibilidad Tipo-I producida por neumoalergeno .
Los más frecuentes son epitelios animales, polvo, pólenes y esporas.
Intensa quemosis (*).
Rino-conjuntivitis
Quémosis conjuntival + hiperemia.
Quémosis + hiperemia + picor .
B/ Conjuntivitis perennes
Rino-conjuntivitis: 40 % de todas las alergias oculares.
Afección todo el año.
Neumoalergenos procedentes del hogar:
⇓
Polvo del hogar, ácaros, proteínas de animales
Patogenia : mecanismo de tipo I (IgE)
Cuadro clínico: curso más crónico. A veces asociada a la
forma estacional.
Tratamiento: envío al alergólogo. Vacunación en su caso.
C/ Conjuntivitis atópicas
La conjuntivitis es un mero componente secundario de un
proceso alérgico general familiar (atopia).
--asma 87 %
--eczema 95 %
--rinitis alérgica 45 %
--urticaria 5 %
Patogenia: sensibilidad inmediata Tipo I +
inmunidad celular deficiente.
Otras
Otras asociaciones
asociaciones :: ojeras,
ojeras, queratocono,
queratocono, blefaritis,
blefaritis, meibomitis,
meibomitis, catarata
catarata.
Dermatitis atópica .
El saludo
alérgico.
D/ Conjuntivitis primaveral (vernal)
“Conjuntivitis alérgica infantil, estacional y recurrente, de
origen desconocido”.
Patogenia : alergia tipo I (antígeno desconocido).
--forma tarsal
--forma límbica
--forma corneal
Hipertricosis
Conjuntivitis primaveral . Hipertricosis : pestañas
excesivamente largas .
Conjuntivitis
primaveral.
Papilas gigantes en ambas
conjuntivas tarsales.Cubiertas
de secreción rica en eosinófilos
y basófilos .
El peso de los párpados ocasiona una ptosis mecánica ; los
niños muestran un aspecto soñoliento .
Pseudoptosis . El roce contra la córnea de las papilas gigantes
ocasiona una sintomatología intensa (mecánica+química).
Forma límbica : infiltrado gelatinoso de eosinófilos
(manchas de Trantas) .
Conjuntivitis primaveral
Papilas gigantes
Úlcera “en escudo”
Tratamiento de la conjuntivitis primaveral
1. Buena respuesta a los corticoides tópicos : dexametasona 1gota/ 4
veces al día.
¡¡¡Peligro de hipertensión ocular!!!.
Mantenimiento con Cromoglicato Na <mastocitos.
2.Criocoagulación de las papilas gigantes.
3.Cambio estacional de vivienda .
4.Cura espontáneamente en la adolescencia .
D/ Conjuntivitis por alergia de contacto.
Muy frecuentes.
Asociadas a blefaritis y a dermatitis palpebral (eczema).
Alergia de tipo I-IV.
Reacción folicular + secreción serosa.
Principales alergenos : medicamentos
lentillas de contacto.
otros contactos.
Diagnóstico : pruebas cutáneas (prick)-epicutáneas .
Tratamiento : evitación de la causa.
Conjuntivitis por alergia de contacto
Medicamentosa.
Dermatoconjuntivitis de contacto
Medicación
Medicación antiglaucoma.
antiglaucoma. Sólo
Sólo se
se arregla
arregla suprimiendo
suprimiendo el
el fármaco.
fármaco.
Dermatoconjuntivitis de contacto.
A cosmético.
D/ Conjuntivitis de papilas gigantes.
Alergia de contacto a precipitados proteicos de la lentilla.
Conjuntivitis
irritativas
Conjuntivitis tóxicas o irritativas.
Mecanismo irritante primario sobre conjuntiva/córnea:
--osmolaridad
--pH
--factor químico (irritante, necrótico)
Mecanismo secundario :
--disbacteriosis
--disminuye las defensas
Conjuntivitis tóxicas o irritativas.
Etiología :
--líquidos : agua pura/agua salada
--gases lacrimógenos
--cosméticos (raros)
--mecánicos, constituyentes del polvo
--causticaciones : ácidos, álcalis
--medicamentos ⇒ conjuntivitis medicamentosa
Conjuntivitis irritativa : hiperemia y lagrimeo inmediatos.
Agente
Agente mecánico.
mecánico. Cuerpo
Cuerpo extraño
extraño (élitro)
(élitro)
enclavado
enclavado en
en conjuntiva
conjuntiva desde
desde hace
hace
unos
unos días
días :: respuesta
respuesta hiperémica
hiperémica ..
Cuerpo extraño enclavado en conjuntiva tarsal .
Para descubrirlo hay que evertir el párpado superior
Conjuntivitis tóxicas o irritativas.
Patogenia :
contacto con la conjuntiva.
⇓
intento de neutralización (lágrima+secreción).
⇓
agresión crónica o aguda (caústico)
⇓
hiperemia + reacción folicular (o necrosis)
Conjuntivitis tóxicas o irritativas.
Cuadro clínico : al primer contacto.
v.gr. entrada de jabón en los ojos.
Inmediatos : lagrimeo, quemazón, blefarospasmo.
hiperemia
desvitalización epitelial ⇒ hasta necrosis
Tardíos :
reacción folicular
pannus
fenómenos cicatriciales
Localización : sectorizado a toda el área del contacto.
Conjuntivitis irritativa
medicamentosa.
Hiperemia +
folículos +
quemazón.
Intolerancia a medicamentos
tópicos de aplicación
reiterativa:
--fármaco
--vehículo
--conservante
Conjuntivitis irritativa y tóxica crónica (v.g. a un medicamento ocular (*)
Conjuntivitis crónica que no cura en instilador de medicamento ocular .
Queratoconjuntivitis irritativa.
Por sutura de nylon (granuloma).
Conjuntivitis folicular
tóxica. Causada por
una blefaritis por
molluscum
contagiosum.
Caústico : agente químico de uso
cotidiano y gran capacidad necrosante.
--ácidos
--álcalis
Causticaciones químicas agudas
Cuando
Cuando el
el cáustico
cáustico contacta
contacta con
con la
la superficie
superficie ocular
ocular produce
produce una
una
serie
serie de
de alteraciones
alteraciones que
que dependen
dependen 1)
1) de
de sus
sus características
características fisicofisicoquímicas
químicas yy 2)
2) de
de la
la duración
duración del
del contacto
contacto con
con la
la mucosa
mucosa (*)
(*) ..
a)
a) Las
Las causticaciones
causticaciones (o
(o quemaduras
quemaduras químicas)
químicas) graves
graves pueden
pueden
complicar
complicar también
también los
los párpados
párpados yy otras
otras estructuras
estructuras de
de la
la cara
cara ..
b)
b)
Los
Los álcalis
álcalis emulsifican
emulsifican los
los lípidos
lípidos de
de la
la
destruyen
destruyen las
las barreras
barreras epiteliales,
epiteliales, estroma
estroma
penetrantes
penetrantes yy mucho
mucho más
más graves
graves ..
c)
c) Las
Las quemaduras
quemaduras por
por
tejidos
tejidos :: son
son poco
poco
ácidos
ácidos tienden
tienden
penetrantes
penetrantes ..
membrana
membrana celular,
celular,
yy endotelio
endotelio :: son
son
aa ser
ser neutralizadas
neutralizadas por
por los
los
Coagulan
Coagulan la
la superficie
superficie ..
Como
Como resultado
resultado hay
hay necrosis,
necrosis, quemosis
quemosis
conjuntivales,
conjuntivales, con
con isquemia
isquemia yy posterior
posterior
ocular.
ocular.
yy trombosis
trombosis de
de
necrosis
necrosis de
de la
la
los
los vasos
vasos
superficie
superficie
Causticaciones por álcalis
pH > 7
saponifican los lípidos; disuelven los tejidos y penetran
en profundidad .
procedencia :
amoníaco (NH33) corriente en los hogares .
sosa caústica (NaOH) idem en las lejías .
cal (CaOH22) componente del cemento, “blanqueo
andaluz”.
hidróxido de magnesio (MgOH22) extintores .
Causticación
Causticación por
por amoníaco.
amoníaco. Quemosis,
Quemosis,
hemorragia
hemorragia ee isquemia
isquemia conjuntival
conjuntival yy edema
edema de
de
córnea.
córnea. Poco
Poco dolor
dolor ..
Dos
Dos meses
meses después
después el
el ojo
ojo continua
continua muy
muy
inflamado.
inflamado. Córnea
Córnea edematosa
edematosa con
con una
una pérdida
pérdida
central
central de
de epitelio.
epitelio. La
La conjuntiva
conjuntiva yy la
la esclera
esclera
muestran
muestran 360
360 grados
grados de
de isquemia
isquemia límbica
límbica ..
A
A los
los 18
18 meses
meses la
la córnea
córnea está
está opaca
opaca yy
recubierta
recubierta de
de neovasos
neovasos ..
Causticaciones por ácidos
pH < 7
se unen a las proteínas tisulares; crean así su propia
barrera a la penetración.
fuentes más corrientes :
ácido sulfúrico (H22SO44) = ácido de las baterías
ácido clorhídrico (HCl) = agua fuerte, limpieza
ácido fluorhídrico (HF)
ácido acético (CH22COOH) = vinagre
Causticación corneal por ácido de batería.
Tratamiento urgente :
abundante lavado in situ
del ojo con agua
corriente durante 20 a
30 minutos, antes de
acudir al hospital.
Si un paciente se
presentara sin haberlo
irrigado, lavado
prolongado con solución
salina antes que nada .
•A continuación, con papel
de tornasol se averigua el pH
de la superficie ocular y si
está entre 6 y 8 se suspende
el lavado .
•Se exploran los párpados y
los fondos de saco. Con una
varilla de algodón se
desbrida el tejido necrosado .
•Instilación de cicloplégico y pomada antibiótica de amplio espectro . Los
corticoides están indicados con precaución. Nunca tapar (adherencias).
No dudar en enviar al paciente a un especialista en córnea .
•El tratamiento a corto plazo está dirigido a facilitar la cicatrización, limitar
la actividad colagenasa del cáustico, activar la epitelización corneal,
controlar la iritis. Posteriormente puede recurrirse a medidas quirúrgicas,
como trasplantes de células madres en el limbo, lisis de simblefaron o
queratoplastias .
Patología
degenerativa
Degeneraciones de la conjuntiva.
Factores etiológicos :
--carenciales : avitaminosis A.
--efecto acumulativo : edad
--condiciones climáticas :
--luz
--desecación
Localización preferente : área abertura palpebral
Degeneraciones de la conjuntiva.
Avitaminosis A : Xerosis, queratomalacia.
Elastosis : pinguécula, pterigion.
Depósitos : medicamentos, lípidos, amiloidosis
Mancha
Mancha de
de Bitot
Bitot :: avitaminosis
avitaminosis A
A (queratosis)
(queratosis) ..
Elastosis
Degeneración del estroma conjuntival que toma el
aspecto del tejido elástico.
Etiología : acción crónica de radiaciones ultravioleta +
vientos.
Elastosis : pinguécula
Forma no progresiva .
Elastosis : pterigion
Lesión triangular progresiva. Va invadiendo la córnea .
El vulgo llama
“uña” al pterigion
(*).
Tratamiento quirúrgico del pterigion . Suele ser muy recidivante.
Cirugia del pterigion: una vez extirpado, se pule su base y se hace un auto
transplante de conjunriva .