Reporte de casos

Reporte de casos
Transplante de epiplón para neuralgia occipital primaria
Omentel transplantation for primary occipital neuralgia
Hernando Rafael1, Rafaela Mego1, Juan Pedro Amezcua1, Wilfredo García1
RESUMEN
Introdución. La neurálgia occipital is una causa común de cefalea,
que puede ser primaria o secundaria, y la meta del tratamiento es aliviar
el dolor.
Caso clínico. Un hombre de 51 años de edad fue admitido con una historia
de 6 semanas de neurálgia occipital primaria. El dolor empezó en el área
lateral izquierda del cuello y ocasionalmente, en el lado derecho. Tuvo
una historia fumador desde los 15 años de edad. A la edad de los 30, 40 y
45 años, respectivamente, sufrió tres episodios de neurálgia occipital con
una duración promedio de 4 meses cada una. El examen neurológico fue
normal. Una tomografía computada reveló aterosclerosis en el segmento
V4 de la arteria vertebral izquierda. Un transplante de epiplón sobre la
medula cervical alta y superficie dorsocaudal de la medula oblongada
fue realizada. El patiente experimentó alivio completo del dolor desde
el primer día de la operación.
Conclusión. Actualmente a dos años de la cirugía, la neurálgia occipital
primaria a desaparecido. Este resultado sugiere que neuronas isquémicas
en la porción caudal de los subnúcleo caudalis del trigémino, son las
responsables de la neurálgia occipital primaria.
Palabras claves. aterosclerosis cerebral, arteria vertebral, neurálgia
occipital, transplante de epiplón, subnúcleo caudalis.
ABSTRACT
Introduction. Occipital neuralgia is a common cause of headache, it may
be primary or secondary, and the goal of therapy is to alleviate pain.
Case report. A 51-year-old man was admitted with a 6-week history of
primary occipital neuralgia. Pain began at the left lateral area of the
neck and sometimes it took the right side. The patient had been a smoker
since he was 15 years old. When he was 30, 40, and 45 years old, he
had three episodes of left occipital neuralgia, and their average duration
was 4 months in each time. Neurological examination was normal. A
CT scan showed atherosclerosis in the V4 segment of the left vertebral
artery. An omental transplantation upon the upper cervical cord and
the dorsal and caudal surface of the medulla oblongata was performed.
The patient experienced complete relief of his pain since the very first
day after the procedure.
Conclusion. Nowadays, two years after surgery, the patient has no
primary occipital neuralgia. This result suggests that ischemic neurons
in the caudal portions of subnucleus caudalis are responsible for primary
occipital neuralgia.
Key words: Cerebral atherosclerosis. vertebral artery, occipital
neuralgia, omental transplantation, subnucleus caudalis.
INTRODUCCIÓN
izquierda del cuello y ocasionalmente, en el lado derecho.
El comienzo del dolor fue insidioso y rápidamente
progresivo, con radiación a mastoides, temporal, parietal,
orbita y frente del mismo lado afectado. Minutos después
el dolor fue intenso y constante con difusión a ambas
órbitas, ojos, frente, y regiones temporales, asociado con
fotofobia lagrimeo y sensación nauseosa. Inicialmente el
dolor fue referido como dolorido, ardiente, punzante y más
tarde, en la frente y regiones temporales como palpitante,
explosivo o constrictivo. El dolor intento mejoró con
drogas anti-inflamatorias no esteroideas, en especial con
el diclofenaco, pero sin lograr desparecer.
La neurálgia occipital es un tipo de cefalea,el cual empieza
in el cuello y luego se difunde hacia arriba por detrás de
la oreja. El dolor es generalmente unilateral, que inicia
en los dermatomas C3 ó C2. La neurálgia occipital no
ha sido resuelta hasta la fecha,aúnque en algunos casos
se encuentra asociado con tumores cervicales, discos
cervicales, y osteoartritis de la columna cervical alta,
entre otros causas.
La meta principal del tratamiento es aliviar el dolor
por diferentes procedimientos paliativos, médicos o
quirúrgicos1-4. En 1988, transplantamos epiplón a dos
pacientes con injuria crónica en la medula cervical asociada
con dolor central5. Ambos pacientes experimentaron
mejoría neurológica y el dolor central fue aliviado. Por está
razón, a diferencia de lesiones en el subnúcleo caudalis
para el tratamiento del dolor facial atípico6,7,decidimos
utilizar nuestro procedimiento quirúrgico8,9 en un paciente
con neurálgia occipital primaria.
CASO CLÍNICO
Un hombre de 51 años de edad fue admitido a un hospital
local con una historia de cefalea desde hacía 6 semanas
atrás. Típicamente, el dolor empezó en el área lateral
1. Grupo de Neurocirujanos, Universidad Nacional Autónoma de México.
México,DF. Cirujano General (JPA) y Anestesiólogo (WG), Instituto Mexicano
del Seguro Social. México, DF. MEXICO.
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Historia Personal
Desde la edad de los 15 años tuvo una hisotoria de
fumador y alcoholismo hasta los 30 años. Posteriomente
,continuó solamente como fumador. A la edad de 30,40
y 45 años respectivamente, sufrió tres episodios de
neuralgia occipital izquierda con una duración promedio
de 4 meses cada vez, poco intensa y aliviado con drogas
anti-inflamatorias no esteroideas.
Examen clínico
La sensibilidad del cuello y la cara fueron normales.
Su presion arterial fue 120/75 mmHg y ocasionalmente
presentaba pulso irregular. Su glicemia fue 85 mg%,
colesterol total 195mg%, trigliceridos 184 mg%, creatinina
1,1 mg, hemoglobina 18 gr% y leucocitos 10 100 per
mm3.Una radiografía de tórax mostró calcificaciones
Acta Med Per 26(2) 2009
Hernando Rafael, Rafaela Mego, Juan Pedro Amezcua, Wilfredo García
en ambas regiones parahiliares. La radiografía de la
columna cervical reveló los cuerpos vertebrales, discos
y canal espinal normal. Una tomografía computada de
cráneo mostró aterosclerosis en el segmento V4 de la
arteria vertebral (Figura 1A), en la arteria basilar y en las
carotidas supraclinoideas. El cuadro clínico neurológico
fue documentado en videotape.
Operación
Con el diagnóstico de severa neuralgia occipital primaria,
un transplante de epiplón (omento) fue realizado el 15 de
enero de 2007,en dos etapas (8-10).Primero, en al abdomen
para obtener un segmento de omento, y segundo,en la
columna cervical para realizar el transplante de omento.
Brevemente, previa anastomosis termino-terminal por
invaginación entre los vasos occipitales izquierdos y los
gastroepiploicos del epiplón, la medula cervical alta y la
porción caudal de la médula oblongada fue localizado a
través de una laminectomía (desde agujero mago hasta
C2). Después de abrir la duramadre, observamos las
raíces dorsales de C1 y C2, asi como la raíz espinal del
nervio accesorio, sin anomalías anatómicas. Hipoplasia
unilateral del segmento V4 de la arteria vertebral derecha
y la izquierda estuvo excesivamente crecido. Moderada
aterosclerosis en ambas arterias vertebrales. El tejido
omental fue colocado sobre la médula cervical alta, las
raíces dorsales C1, y C2, la raíz espinal de XI nervio
craneal, y sobre la superficie dorsocaudal de la médula
oblongada.
Curso postoperatorio
Desde el postoperatorio inmediato y hasta ahora (enero
2009), la neurálgia occipital ha desaparecido y sin recibir
analgésicos. Su calidad de vida es buena y trabaja en sus
actividades habituales de la vida diaria. Su tomografía
postoperatoria (febrero 2007) mostró al tejido omental
sobre la superficie dorsal de la médula cervical alta y
médula oblongada (Figura 1B).
DISCUSIÓN
Hasta la fecha, el tratamiento quirúrgico para aliviar la
neurálgia occipital es considerada cuando el dolor es
crónico, severo y no responde al tratamiento médico.
Las siguientes técnica han sido usadas en pacientes con
neuralgia occipital primaria o secundaria: sección de los
nervios occipitales o la sección de la segunda raíz cervical
dorsall,2, la ablación química o quirúrgica del nervio occipital
mayor4,3, la ganglionotomía C24, la descompresión del
ganglio dorsal y nervio C22,4,5 y finalmente, lesiones en el
subnúcleo caudalis7 o estimulacion del nervio occipital3.
A nuestro entender , la revascularización del subnúcleo
caudalis por medio de tejido epiploíco en el tratamiento
de la neurálgia occipital primaria no ha sido reportado
hasta la fecha. Brevemente, deseamos comentar acerca
del subnúcleo caudalis y de sus conexiones Este subnúcleo
es una columna celular de 12 mm de altura comprendida
entre la decusación del lemnisco medial en la médula
oblongada por arriba y la raíz dorsal C3, por abajo11. Su
porción caudal está localizada en una zona crítica (C2
to C3) al daño isquémico causado por la reducción del
flujo sanguíneo desde las arterias vertebrales y/o arterias
cervicales ascendentes12.
Todas las fibras A-delta y fibras nociceptivas-C de la
cabeza y parte superior del cuello7,11,13 terminan en este
subnúcleo caudalis a través de los tractos trigeminal
principal (TTPs), tracto trigeminal accesorio (TTAs)
(constituido por las aferencias nociceptivas del VII, IX y
X nervios) y por las aferencias de las raíces dorsales de
C1,C2 y C311. Las fibras A-delta, en especial de la rama
maxilar del trigémino, terminan en la mitad rostral
del subnúcleo caudalis. Neuronas de segundo orden,
distribuidas entre las láminas I a IV envían axones que se
decusan transversalmente y ascienden rostralmente como
vía neo-trigeminotalámica, para terminar en el subnúcleo
ventrocaudal parvocelular (Vcpc) del tálamo11,14. Esta vía
conduce dolor epicrítico, o sea, dolor rápido15.
Los axones-C de los TTPs, TTAs y de las raíces dorsales
de C1, C2 y C3 terminan fundamentalmente en la mitad
caudal de este subnúcleo caudalis. Desde los cuerpos
celulares en el cuerno posterior, axones finos ascienden
como fibras directas y cruzadas para terminar en el tallo
cerebral y núcleos intralaminares del tálamo11,14. Esta vía
paleo-trigeminotalámica consiste de una secuencia de
muchas neuronas implicadas en la percepción del dolor
protopático, el cual es a menudo descrito como dolorido,
punzante o ardoroso, entre otras manifestaciones, o sea,
dolor lento11,15,16.
1
2
Figura 1.Tomografía computada preoperatoria sin
contraste,mostrando aterosclerosis en la arteria vertebral
izquierda.
Figura 2. Tomografía computada postoperatoria sin contraste
obtenido un mes después de la cirugía, mostrando al epiplón
en la superficie dorsal de la médula oblongada, asi como en
el tejido subcutáneo occipital.
Acta Med Per 26(2) 2009
Asi pués, based en hallazgos clínicos en nuestro paciente
y a datos anatómicos arriba señalados, creemos que el
alivio completo de la neurálgía occipital fue logrado
por revascularización 5,8-10,17 de ambos subnúcleos
caudalis, en especial de sus porciones caudales. Porque
el omento es el mejor tejido para desarrollar conexiones
vasculares con áreas subyacentes y adyacentes, y de esta
manera, la medula cervical alta recibió un aumento en
flujo sanguíneo, oxígeno, neurotransmisores, citoquinas,
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Transplante de epiplón para neuralgia occipital primaria
factores neurotróficos y células madre (mesenquimales
y mesoteliales)9,10,17-20. En contraste a esto, la isquemia y
estimulación química o eléctrica de estos núcleos pueden
provocar hipersensibilidad dolorosa y/o paroxismos
espontáneos de dolor4,5,16,21,22 en estructuras y dermatomas
correspondientes a los TTPs, TTAs y a raíces dorsales
de C1, C2 y C3. Por consiguiente, nuestros resultados
sugieren que la causa principal de la neurálgia occipital
primaria es de origen microvascular relacionado con
anomalías vasculares en la medula oblongada 23 y/o
placas ateromatosas localizadas en las bocas de los ramos
arteriales originados desde los segmentos V4 de las arterias
vertebrales Por otro lado, nuestro paciente confirma la
eficacia del tejido omental usado previamente en pacientes
con lesión crónica de la médula espinal (cervical en dos
casos y torácico en uno) asociado con dolor central5, y
en un paciente con sindrome talámico14,21. Ambos grupos
experimentaron alivio completo de su dolor y también,
mejoría neurológica en varios aspectos de su función
motora, sensitiva, rectal y vesical.
CONCLUSIONES
El transplante de epiplón sobre la medula cervical alta,
parece ser efectiva en el tratamiento de la neurálgia
occipital primaria. Creemos que el alivio completo de su
dolor fue debido a revascularización de ambos subnúcleos
caudalis. Asi mismo, este resultado sugiere que la neurálgia
trigeminal esencial podría estar, también relacionado con
isquemia periódica en la porción rostral del subnúcleo
caudalis.
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Hernando Rafael
Recibido: 01/04/09
Sistema: revisión por pares
Aprobado: 06/06/09
Acta Med Per 26(2) 2009