ASPECTOS ETICOS Y LEGALES DE LA GESTACIÓN MULTIPLE Julia Guisado Fernández, Juan C. García Lozano, Raquel Carrillo Vadillo La incidencia de gestaciones múltiples ha aumentado significativamente en las últimas décadas, siendo el motivo principal la aplicación de técnicas de reproducción asistida (TRA). Suponen un aumento de la morbi-mortalidad materna, fetal y neonatal, por lo que idealmente se deben prevenir durante la realización de TRA, y esa es la recomendación de las diferentes sociedades científicas en los últimos años. Sin embargo, se sigue asumiendo el riesgo de gestaciones dobles y triples derivadas de las TRA, anteponiendo el objetivo de conseguir una gestación al de conseguir un recién nacido sano. Ante la avalancha de gestaciones múltiples se han desarrollado técnicas de reducción embrionaria destinadas a mejorar la supervivencia perinatal y reducir los riesgos maternos, planteándose así conflictos éticos y situaciones no aclaradas completamente por la legislación. INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN E INSEMINACIÓN ARTIFICIAL Los fármacos inductores de la ovulación como el citrato de clomifeno están indicados en pacientes con disfunción ovulatoria. Sin embargo, se usan en parejas con esterilidad de origen desconocido con la intención de aumentar el número de ovocitos expuestos a los espermatozoides y así incrementar las posibilidades de concepción por ciclo. Su bajo coste y relativa facilidad de uso hace que también sean utilizados por médicos no especializados en medicina reproductiva, a veces sin realizar controles ecográficos. No existen datos de las inducciones de la ovulación que se realizan, aunque se estima que son responsables del 8% de los partos múltiples(1). La inseminación artificial (IA) asociada a estimulación ovárica controlada con gonadotrofinas se realiza en unidades de reproducción asistida. Aunque presenta tasas de embarazo menores que las técnicas de FIV, al ser una técnica más barata y sencilla se utiliza en parejas con disfunción ovulatoria, factor masculino leve, endometriosis mínima y esterilidad de origen desconocido. Se estima que es responsable del 4,7% de los partos múltiples (1). El uso de fármacos inductores de la ovulación con o sin IA, puede producir un desarrollo folicular excesivo. En estos casos hay que informar a la pareja sobre el riesgo de embarazo múltiple y la posibilidad de cancelar el tratamiento. En los casos de inducción de la ovulación y coito dirigido se recomienda usar anticonceptivos de tipo barrera y en los casos de IA existe también la posibilidad de convertir el ciclo de IA en un ciclo de FIV. A pesar de la recomendación por las distintas sociedades científicas de evitar gestaciones múltiples, la ESHRE (Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología) acepta realizar IA con la presencia de 3 folículos maduros, con el consecuente riesgo de gestaciones dobles o triples, y la SEF habla de hasta 4 folículos, lo cual conlleva un mínimo riesgo de gestación cuádruple(2,3). En la legislación española no existe ninguna norma que prohíba expresamente realizar una IA tras el desarrollo de más de 3 folículos. Sin embargo, ante una gestación cuádruple o de mayor orden secundaria a una IA, quizás se podría exigir responsabilidad al médico por haber permitido un hecho dañoso previsible que estaba en su mano evitar, aun cuando la mujer preste su consentimiento, dado que el artículo 3.1 de la LEY 14/2006 sobre técnicas de reproducción humana asistida dispone que las TRA se realizarán solamente cuando no supongan un riesgo grave para la salud, física o psíquica, de la mujer o la posible descendencia. En el caso de la inducción de ovulación y coito dirigido, solo se podría responsabilizar al médico si no informase adecuadamente a la pareja(4). FECUNDACIÓN IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA La fecundación in vitro (FIV) consiste en poner en contacto los espermatozoides y los ovocitos para lograr la fecundación y el desarrollo embrionario inicial fuera del organismo de la mujer. Entre los embriones obtenidos, se selecciona el número adecuado para ser transferidos al útero, con el objeto de conseguir una gestación evolutiva. Los embriones sobrantes son criopreservados, de manera que las parejas pueden utilizarlos con fines reproductivos más adelante. Uno de los inconvenientes de la criopreservación es la menor tasa de gestaciones cuando se utiliza la técnica lenta de congelación, por lo que, para evitar la pérdida de embriones, históricamente se transferían numerosos embriones, al menos más de uno, en cada ciclo de tratamiento. Sin embargo, en los últimos años, la técnica de vitrificación ha permitido mejorar la tasa de supervivencia tras la descongelación y un incremento en las tasas de gestación con embriones criopreservados. La medida más eficaz para evitar las gestaciones múltiples en la FIV es la transferencia de un único embrión (SET). Consiste en seleccionar y transferir el embrión de mejor calidad, mientras que el resto son criopreservados, por lo que para su implantación es imprescindible el desarrollo de protocolos eficientes de criopreservación. Es una política cada vez mas extendida, aunque por ahora se está aplicando principalmente en mujeres jóvenes y de buen pronóstico y en centros donde la vitrificación está disponible. En una revisión Cochrane de 2013 no encuentran diferencias significativas en la tasa acumulada de nacidos vivos cuando se compara la transferencia de 2 embriones con un ciclo de SET repetido(5). Sin embargo, un alto porcentaje de pacientes no contemplan el SET, dado que no perciben la gestación gemelar como un riesgo, ello asociado al posible descenso en la tasa de gestación por ciclo que el SET supone, con el consiguiente incremento del número de procedimientos que sería preciso realizarse para obtener un nacido vivo, y el mayor coste económico, físico y psicológico que conlleva. Actualmente, aunque las sociedades científicas recomiendan evitar las gestaciones múltiples, continúan indicando SET solo en pacientes con buen pronóstico. La ESHRE recomienda no transferir más de 2 embriones(6). La SEF recomienda la transferencia de 1 o 2 embriones y valorar la transferencia de 3 embriones cuando no hay embriones de “buena calidad” y la paciente tiene 38 años o más(3). En España, la Ley de 1988 no ponía límites en el número de embriones a transferir, y no fue hasta la aparición de la Ley 45/2003 cuando se estableció que no se pueden transferir más de 3 preembriones por ciclo, con la intención de “evitar evitar la gestació n mú ltiple, la prá ctica de la reducció n embrionaria y la generació n de preembriones supernumerarios”. REDUCCIÓN EMBRIONARIA La reducción embrionaria (RE) consiste en la eliminación de uno o varios de los embriones implantados en el útero con el fin de incrementar las posibilidades de que la gestación llegue a término y favorecer la viabilidad fetal. Suele realizarse en el primer trimestre y en gestaciones de 3 o más sacos para transformar esa gestación en una gestación gemelar o simple. Aunque conlleva un riesgo de aborto aproximado del 9,6% existe evidencia de que mejora el pronóstico de los fetos supervivientes y de hecho, la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), considera éticamente preferible reducir el número de fetos que no hacer nada(7,8). La única mención explícita en un texto legal a la RE está en la Ley 45/2003 donde se decía “el tratamiento deberá evitar la gestación múltiple, la práctica de la reducción embrionaria y la generación de preembriones supernumerarios”. En la vigente Ley de reproducción de 2006 no se cita sin embargo la RE. No está claro si legalmente la embrioreducción debe de ser considerada un tipo aborto, puesto que su finalidad última no es la interrupción del embarazo. Cuando a pesar de haberse seguido las reglas de la lex artis clínica es preciso proceder a una RE en aras a la salvaguarda de la vida o integridad física de la mujer o de los restantes embriones, la situación que se plantea hay que encuadrarla implícitamente en las coordenadas del estado de necesidad justificante (Art. 20.5º Codigo Penal), siendo éste el mecanismo para descartar su punibilidad(9). No obstante, la actual normativa sobre interrupción voluntaria del embarazo (IVE) recogida en la Ley Orgánica 2/2010, permite la IVE dentro de las 14 primeras semanas de gestación en cualquier caso. Autonomía, Beneficiencia, No-maleficiencia y Justicia son los 4 principios básicos de la Deontología Médica que soportan las decisiones éticas de los profesionales médicos. Autonomía es el derecho del paciente a tomar decisiones sobre su salud. Beneficiencia es la obligación del médico en esforzarse para proteger y promover la salud del enfermo. No-maleficiencia es el deber de no hacer nada malo al enfermo. Justicia implica una distribución equitativa y justa de la asistencia sanitaria. La decisión de una RE es compleja tanto para el médico como para el paciente. Según el principio de Autonomía, es la paciente la que elige entre la RE o no hacer nada, previo consentimiento informado por parte del médico. Los principios de Beneficiencia y Nomaleficiencia se contradicen en el contexto de la RE. Por un lado, trata de mejorar el pronóstico del embarazo, pero por otro lado está causando la pérdida de uno o más fetos. Factores médicos, los valores de la paciente y sus circunstancias sociales y económicas van a determinar su decisión final. El principio de Justicia se puede entender como el acceso universal a la técnica de RE. Sin embargo, existe otra problemática de fondo, que es la desigualdad en el acceso a las TRA. Las parejas con más recursos económicos tienen más posibilidad de realizar varios tratamientos de FIV y, por lo tanto, de acceder a políticas de SET. El acceso universal a las TRA y la restricción del número de embriones a transferir, aunque limiten el principio de Autonomía del médico y del paciente, conducirían a la máxima justicia reduciendo la incidencia de embarazos múltiples y la necesidad de embriorreducciones.(10) Existe controversia sobre si se debería ofrecer RE en las gestaciones gemelares. Dado el mayor riesgo que suponen, la reducción de de 2 a 1 estaría médicamente indicada. No obstante, en esta decisión también influyen motivos sociales, económicos o emocionales. El ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) refiere que se puede ofrecer esta opción según la paciente, sus valores y sus circunstancias(10). Cada vez más centros realizan la RE a partir de las 11 semanas. Por un lado, se permite la pérdida espontánea de uno o más sacos, lo cual ocurre en el 10-30% de los casos y, por otro lado, nos permite realizar una evaluación ecográfica, e incluso, obtener los resultados de una FISH de biopsia corial, de modo que se seleccionarían los fetos con anomalías. En estos casos se conoce el sexo fetal y las parejas pueden tenerlo en cuenta a la hora de elegir qué fetos reducir. OTROS PROBLEMAS ETICOS EN GESTACIONES MÚLTIPLES Dada la presencia de más de un feto, las gestaciones múltiples plantean situaciones difíciles de abordar desde el punto de vista ético. A veces, para salvar la vida de un feto hay que tomar medidas que van en contra de los demás, mientras que en otras ocasiones, hay que sacrificar alguno de los fetos para dar una oportunidad al resto. Suelen ser casos de retrasos del crecimiento o anomalías discordantes en los que las decisiones, desde el punto de vista médico, se suelen tomar en función de la edad gestacional y la viabilidad fetal. No obstante, son decisiones que hay que hay que consensuar con los padres, tras una adecuada información sobre las diferentes posibilidades y pronóstico. 1. Chaabane S et al. Association between ovarian stimulators with or without intrauterine insemination, and assisted reproductive technologies on multiple births. Am J Obstet Gynecol. 2015 Oct;213(4):511.e1-511.e14. 2. Good Clinical Treatment in Assisted Reproduction ‐ An ESHRE position paper. 2008. En www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal 3. Matorras R, Herná ndez J (eds): Estudio y tratamiento de la pareja esté ril: Recomendaciones de la Sociedad Espano ̃ la de Fertilidad, con la colaboració n de la Asociació n Española para el Estudio de la Biologıa ́ de la Reproducció n, de la Asociació n Española de Andrologıa ́ y de la Sociedad Española de Contracepció n. Adalia; Madrid 2007. p 138,139 y 398. 4. Fontes J, López Criado MS, Santalla A et al. Evitando gestaciones múltiples en inducción de la ovulación. En: García-Velasco JA (ed). Cuadernos de Medicina Reproductiva. Vol 18, Nº2, 2012 p. 17-18. Madrid: ANARR; 2012. 5. Pandian Z, Marjoribanks J, Ozturk O, et al. Number of embryos for transfer following in vitro fertilisation or intra-cytoplasmic sperm injection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. 6. Revised guidelines for good practice in IVF laboratories (2015). ESHRE Guideline Group on good practice in IVF labs December 2015. En www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines.aspx 7. Evans MI, Berkowitz RL, Wapner RJ et al. Improvement in outcomes of multifetal pregnancy reduction with increased experience. American journal of obstetrics and gynecology;184(2);97-103 8. Ethical recommendations on multiple pregnancy and multifetal reduction. FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's Health. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Mar;92(3):331-2 9. Abellán F y Sánchez –Caro J. Bioética y Ley en Reproducción Humana Asistida. Manual de casos clínicos. Editorial Comares. Granada 2009. 10. ACOG Committee opinion no. 553: multifetal pregnancy reduction. Obstet Gynecol. 2013 Feb;121(2 Pt 1):405-10.