Malformación arteriovenosa occipital manifestada por hematoma subdural agudo de la convexidad hemisférica R. D. Lobato; M. Castañeda; 1. Ortega; J. Domínguez Servicio de Neurocirugía. Hospital 12 de Octubre. Madrid Resumen como para requerir evacuación quirúrgica de urgencia. En las series más extensas de MAV publicadas hasSe presenta un caso de hematoma subdural agudo ta la actualidad no se mencionan casos en los cuales producido por una malformación arteriovenosa occipiel curso clínico se viera complicado por la formación Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m tal paramedial. La presentación clínica inicial fue suges- el 17/11/2016. de hematoma subdural agudo. tiva de rotura de aneurisma carotideo. Sin embargo, la Reportamos el caso de una paciente con una MAV tomografía axial computarizada demostró la presencia occipital paramedial que al sangrar produjo un hemadel hematoma subdural y de la malformación vascular toma subdurallocalizado en la convexidad hemisféricausante. Se comentan la rareza de este modo de preca ipsilateral, que a su vez causó un rápido deterioro sentación clínica y los mecanismos de formación de un neurológico. El curso clínico inicial, que consistió en hematoma subdural a partir de una malformación vascefalea brusca seguida de paresia del lIT par y síndrocular sangrante. me meningeo fue sugestivo de rotura de aneurisma caPALABRAS CLAVE: Malformación arteriovenosa, Hemarotideo. Una TAC practicada al ingreso en nuestro toma subdural, Hemorragia, Angiografía cerebral, Tomohospital dio la clave para el manejo de la paciente en grafía axial computarizada. la que una punción lumbar diagnóstica podría haber resultado perjudicial. Summary Caso clínico A case of large subdural hematoma of the cerebral convexity caused by a paramedian occipital arteriovenous malformation (AVM) is descr.bed. The initial clinical presentation was suggestive of a ruptured saccular aneurysm of the internal carotid artery but computed tomography revealed both the subdural hematoma and an occipital intraparenchymal hematoma caused by the ruptured AVM. The rarity and the mechanisms of formation of subdural hematoma from AVMs are discussed. KEY WüRDS: AV malformation, Subdural hematoma, Hemorrhage,.Cerebral angiography, Computed tomography. Introducción Es excepcional que las malformaciones arteriovenosas (MAVs) sangrantes produzcan un acúmulo de sangre en el espacio subdural de volumen suficiente Esta mujer de 19 años con historia previa de migraña aquejó el día del ingreso cefalea brusca frontal seguida de vómitos y descenso del nivel de conciencia. Al ser explorada en un hospital comarcal estaba obnubilada y mostraba claros signos meningeos, ptosis del párpado izquierdo y midriasis del mismo lado. Tras contacto telefónico, en el cual se acordó no practicar punción lumbar diagnóstica, la paciente se trasladó a nuestro hospital con el diagnóstico provisional de aneurisma carotideo roto. En la TACpracticada a su ingreso se observó una lesión hiperdensa en ellóbulo occipital izquierdo y un hematoma subdural sobre la convexidad hemisférica del mismo lado que producía desplazamiento de la línea media; (Fig. 1); asimismo se apreció colección hemorrágica subdural laminar a nivel occipital medial y basal. El estudio tras la inyección de contraste intravenoso mostró un encendido de los espacios subaracnoideos de la base 121 Malformación arteriovenosa occipital manifestada por hematoma subdural agudo de la convexidad hemisférica Neurocirugía Discusión El sangrado procedente de las MAVs rotas usualmente se localiza a nivel parenquimatoso y subaracnoideo, con o sin extensión intraventricular. (22) En los casos en los que se produce sangrado subaracnoideo se pueden encontrar pequeñas cantidades de sangre en el espacio subdural, pero la formación de hematoma Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m Fig. l.-Parte superior. TAC sin contraste que demuestra una lesión hiperdensa en e11óbulo occipital izquierdo y un hematoma subdural de la convexidad cerebral ipsilateral que causa desplazamiento de línea media. Parte inferior. La TAC tras la inyección de contraste intravenoso muestra encendido difuso cisternal sin cambios apreciables en la apariencia de la lesión occipital. sin cambios apreciables en la lesión occipital parenquimatosa. Tras la evacuación del hematoma subdural la paciente recuperó un nivel de conciencia normal y desapareció la oftalmoplegia del lIT par. Una angiografía cerebral practicada al día siguiente del ingreso demostró la existencia de una MAV occipital paramedial nutrida por la arteria cerebral posterior con drenaje a través de la vena occipital basal hacia el seno transverso y de una vena occipital paramedial al seno longitudinal superior, (Fig. 2). Un estudio oftalmológico detectó una hemianopsia homónima derecha. Siete días después del ingreso se extirpó la MAV que asentaba en la corteza calcarina, junto con el hematoma parenquimatoso y subdural basal residuales. En el momento del alta no se detectaba déficit neurológico apreciable. El estudio histopatológico demostró que la lesión correspondía a una MAV típica. 122 Fig. 2.-Angiogratia veltebrobasi1ar que demuestra una malformación arteriovenosa occipital paramedia1 nutrida por la arteria cerebral posterior con drenaje a los senos longitudinal superior y transverso. Malformación arteriovenosa occipital manifestada por hematoma subdural agudo de la convexidad hemisférica Neurocirugía fuente de sangrado o bien a distancia, como ocurrió subdural de tamaño relevante es rara. En las series más en nuestra paciente. extensas de MAV no se mencionan casos similares al nuestro. En la serie de Pia(16) seis de 124 pacientes Las MAV durales, que disponen de drenaje venoso cortical directo,(3) son más pronas a causar hemacon MAV intracraneal mostraron hematoma subdural toma subdural que las MAV parenquimatosas o acompañante, pero el autor no proporciona detalles sopiales. (10. 12) Aproximadamente un tercio de las MAV bre la entidad de estos hematomas y no aclara si tuvieron que ser evacuados. Nuestro caso es único, en durales de la fosa anterior reportadas en la literatura y tres de la fosa posterior causaron hematoma subduuna serie de 127 malformaciones vasculares intracraral de entidad importante. (2. 5. 7. 9. 10. 12.13.17. 19.21) Dependienneales sangrantes y hemos encontrado tan sólo cinco casos más de hematoma subdural agudo clínicamente do de la relación anatómica entre el punto de rotura sintomático secundario a MAV sangrante. (4.15.18.20) En y la membrana aracnoidea el hematoma resultante puede ser fundamentalmente parenquimatoso, subaracnoiestos casos el hematoma se localizaba sobre el cortex deo o subdural. parietotemporal donde asentaba la MAV. En el caso de Voris (20) y en uno de los dos casos de Rengachary Actualmente la TAC sigue siendo la exploración y Szymanski Documento (18) existía historia previa de trauma crade elección en la evaluación urgente de la hemorragia descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m intracraneal. Nuestro caso ilustra la utilidad de este méneal que pudo ser responsable de la formación del hetodo diagnóstico en el manejo de un paciente cuya prematoma subdural; por otra parte no existió sentación clínica era sugestiva de otro diagnóstico y documentación neuropatológica en estos casos. Por contra, en los casos de Norlen (15) y Clarke y Walton (4) advierte sobre el riesgo de practicar punción lumbar sin realizar previamente una TAC en el paciente con existió verificación quirúrgica y necrópsica, respectivamente. hemorragia intracraneal espontánea. En la mayor parte de los casos de hematoma subdural causado por aneuSe han descrito hematomas subdurales no traumárisma roto o sangrado «espontáneo» de arteria cortical ticos secundarios a rotura de aneurisma sacular (l. 4. 8. 20) se hizo inicialmente el diagnóstico de hemorragia suo micótico,(lI) a rotura espontánea de arterias corticabaracnoidea primaria. (6. 14. 18) Como la TAC no deterles, (6. 14. 18) tumor cerebral, coagulopatía y más raramina con certeza la fuente del sangrado en estos casos, mente, MAV sangrante. El lugar del sangrado en la angiografía es imprescindible en los casos de hemanuestra paciente y en los casos reportados con antetoma subdural sin historia previa de trauma craneal; rioridad no se pudo determinar, pero probablemente la indicación de angiografía es clara cuando la TAC asentó en el lado venoso de la malformación. La asovisualiza estructuras vasculares anormales, el propio ciación con hematoma intraparenquimatoso en nuesnido de la MAV, o como ocurría en nuestro caso, un tro caso y en los de Norlen (15) y Clarke y Walton(4) hematoma intraparenquimatoso asociado, pero puede sugiere que la rotura asentó en la región proximal de ser omitida en casos de hematoma subdural causado los drenajes venosos dilatados y que la colección de por MAV dural que es mucho más difícil de evidensangre subdural accedió a este espacio virtual a través ciar con la TAC que la MAV. La RM hubiera mosde un desgarro en la aracnoides causado por la pretrado en nuestra paciente no sólo el hematoma sudural sión brusca de la sangre extravasada. En los restantes sino también la malformación causante. Sin embargo, casos reportados, en los que no existió hemorragia pala practica de RM con carácter de urgencia puede rerenquimatosa acompañante, el mecanismo más probasultar difícil y por otra parte la angiografía sigue sienble de formación del hematoma subdural parece haber do necesaria para plantear el ataque quirúrgico sobre sido la rotura de una vena de drenaje distal al nido anuna MAV. giomatosa. El sangrado de las malformaciones vasculares dentro del espacio su~dural puede ocurrir directamente, Bibliografía o a través de los espacios aracnoideos y se ha sugeri1. BASSET, R. C.; LEMMEN, L. J.: Subdural hematoma associated do que hemorragias subclínicas previas pueden conwith bleeding intracranial aneurysm. J. Neurosurg., 1952; 9: 443-450. ducir al desarrollo de adherencias aracnoideas con la 2. BRUNELLE, F. O.; HARWOOD-NASH, D. C. F.; FITZ, C. R.; CHUANG, S. 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