de Archivos de Bronconeumología Update 2015 en bronquiectasias Órgano Oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) VOLUMEN 3 · NÚMERO 1 · AÑO 2016 Cómo valorar la gravedad y el pronóstico de las bronquiectasias Autores Casilda Olveiraa, João Cordeiro da Costab, Miguel Ángel Martínez-Garcíac,d a Servicio de Neumología. Hospital Regional Universitario de Málaga. IBIMA (Instituto de Investigación Biomédica de Málaga). Universidad de Málaga. Málaga, España b Serviço de Pneumologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho. Vila Nova de Gaia, Portugal c Servicio de Neumología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia, España d CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES) Correspondencia Miguel Ángel Martínez-García Hospital Politécnico y Universitario La Fe Bulevar Sur, s/n. 46016 Valencia, España. Tel.:+34 96 386 27 00. E-mail: mianmartinezgarcia@gmail.com RESUMEN El impacto de las bronquiectasias sobre el individuo que las padece puede medirse de diferentes formas, todas ellas probablemente incompletas. Tradicionalmente se ha utilizado una única variable clave para hacer esta valoración; sin embargo, en los últimos tiempos se tiende a evaluar el pronóstico o la gravedad de las bronquiectasias analizando el impacto de una forma más global mediante la utilización de escalas multidimensionales o cuestionarios de calidad de vida. Diferentes variables individuales se han relacionado con un peor pronóstico de las bronquiectasias; entre ellas destacan las generales (edad), clínicas (disnea, cantidad y purulencia del esputo), antropométricas (bajo índice de masa corporal [IMC]), funcionales (mayor obstrucción al flujo aéreo), radiológicas (número de lóbulos afectos), así como las exacerbaciones, la inflamación sistémica, las comorbilidades (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] ) y variables microbiológicas (colonización/infección bronquial crónica por microorganismos potencialmente patógenos). De entre ellas sin duda destaca la presencia de colonización, y sobre todo de infección bronquial crónica, por Pseudomonas aeruginosa; de ahí que la tendencia hoy en día sea hacia un tratamiento erradicador agresivo incluso ante su primera aparición en muestras respiratorias. Recientemente algunos grupos de investigación han conseguido ponderar el poder predictivo de estas variables para la creación de sendos scores de gravedad multidimensionales, el score FACED y el score BSI, ambos con un poder pronóstico excelente para mortalidad por todas las causas, nuevas agudizaciones y mortalidad respiratoria a largo plazo, y en general mucho mayor que el que puede aportar la valoración de las variables por separado. Finalmente, sin embargo, ninguna de las herramientas anteriores es capaz de captar un aspecto fundamental de la enfermedad, que es cómo es vivida por el paciente. Este parámetro, conocido como calidad de vida relacionada con la salud y que suele cuantificarse mediante la utilización de cuestionarios, no suele tener buena correlación con otros parámetros objetivos de gravedad, lo que significa que aporta información adicional independiente e importante, hasta tal punto que la mayoría de agencias reguladoras consideran esta variable como un outcome fundamental a la hora de evaluar la efectividad de un determinado tratamiento. 10 Olveira C, Cordeiro da Costa J, Martínez-García MA. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):10-18 INTRODUCCIÓN Tradicionalmente, y a falta de una herramienta mejor, se ha venido valorando la gravedad o estimando el pronóstico de las bronquiectasias utilizando una única variable, de forma semejante a como se hacía con otras enfermedades de la vía aérea, como por ejemplo con el flujo espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, y de la misma forma que ocurre con otras enfermedades, las bronquiectasias son una patología multidimensional. Ello significa que una única variable es incapaz de captar la gravedad de la enfermedad, de valorar el pronóstico de la misma o de cuantificar el impacto que la enfermedad tiene sobre el individuo. En este capítulo se repasarán cuáles han sido las variables más utilizadas en la literatura para cuantificar la gravedad de las bronquiectasias y de qué herramientas generales o específicas disponemos para valorar el impacto de las mismas en la calidad de vida del paciente. Finalmente, se describirán y valorarán las escalas multidimensionales en bronquiectasias, que tratan de aproximar de una forma más global la gravedad del paciente o de cuantificar su pronóstico vital. FACTORES PRONÓSTICOS DE BRONQUIECTASIAS Las bronquiectasias son una enfermedad caracterizada por un ciclo vicioso de infección-inflamación1. La progresión de la enfermedad está relacionada con la fisiopatología de la misma: disminución del aclaramiento mucociliar, colonización por microorganismos potencialmente patógenos (MPP), inflamación de la vía aérea y daño estructural2. El objetivo del tratamiento debe incidir sobre todos estos mecanismos2 para frenar la progresión de la enfermedad y mejorar el pronóstico. Son muchos los estudios que han intentado determinar las variables más directamente asociadas a la gravedad y el pronóstico. Colonización por microorganismos potencialmente patógenos El patógeno más estudiado en las bronquiectasias es Pseudomonas aeruginosa (PA). La PA está relacionada con una pérdida acelerada de la función pulmonar de hasta 123,3 ml/año de FEV13. Aunque algunos autores4-7 han postulado que la colonización por PA podría no estar directamente relacionada con la pérdida de función, en los enfermos más graves se ha demostrado que su erradicación está asociada a una disminución de la pérdida del FEV18. El peor pronóstico asociado a PA podría ser multifactorial. Entre las causas de este peor pronóstico se podrían destacar la producción de sustancias tóxicas por la bacteria, como el cianido de hidrógeno9 o el H2O210, la inflamación bronquial intensa11, la producción de IgG2 específica para el antígeno O12 y la mayor cantidad de esputo diario5. El aislamiento de PA en enfermos con bronquiectasias también se asocia a una peor calidad de vida7, independientemente de que sea causa o consecuencia del empeoramiento funcional. Por ello, la colonización por PA es uno de los factores predictivos de peor pronóstico en los índices de gravedad disponibles13,14. El significado pronóstico del aislamiento de otros MPP no es tan claro. La colonización por cualquier MPP está asociada a inflamación bronquial, con un aumento de la producción del factor de necrosis tumoral tumoral alfa (TNF-α), elastasa y mieloperoxidasa por los neutrófilos11 y, en consecuencia, a un mayor daño estructural. Los MPP también están asociados, en exacerbaciones, a más síntomas y mayor purulencia del esputo15. El aislamiento de Staphylococcus aureus, además del impacto en la enfermedad, puede hacer sospechar la existencia de una variante atípica de fibrosis quística16. Como conclusión, el aislamiento de un MPP en enfermos con bronquiectasias es un marcador de gravedad que debe ser tenido en cuenta en el manejo y seguimiento de estos enfermos. Alteración funcional respiratoria El empeoramiento de la función respiratoria está asociado a un mayor riesgo de exacerbación y mortalidad13,14. Los factores asociados a una pérdida de función respiratoria son la colonización por PA, las exacerbaciones graves y la inflamación sistémica3. El parámetro funcional pronóstico más importante es el FEV113,14. Sin embargo, los otros parámetros de obstrucción bronquial son también fundamentales en la evaluación funcional de los enfermos, ya que otras enfermedades, como la EPOC o el asma, se asocian frecuentemente a las bronquiectasias15,17,18. Además del impacto pronóstico, el FEV1 tiene un importante impacto en la calidad de vida19. Extensión radiológica y tipo de bronquiectasias La extensión radiológica de las bronquiectasias, sea por el número de lóbulos afectados, sea por los scores de gravedad radiológicos, ha sido objeto de estudio por muchos autores. Se ha encontrado una correlación negativa entre la extensión de las bronquiectasias en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) o los scores radiológicos y el FEV120-23; entre el atrapamiento aéreo, los tapones mucosos y el FEV124; entre el engrosamiento bronquial y la frecuencia de exacerbaciones y entre el volumen de esputo y la extensión de las bronquiectasias25,26. Sin embargo, algunos autores no encuentran relación entre la gravedad radiológica y las variables clínicas3,16. Aunque las características radiológicas sean parte de los dos scores existentes de gravedad de las bronquiectasias, en el FACED es el menos impactante13 y en el BSI tiene relación con la frecuencia de exacerbaciones y la calidad de vida, pero no con la mortalidad14. En un estudio, las bronquiectasias quísticas se relacionaron con peor función pulmonar23, pero en otro no hubo diferencias entre el tipo de bronquiectasias y la pérdida de función respiratoria3. En conclusión, aunque parezca racional una relación entre la gravedad clínica y la extensión radiológica, actualmente no hay una clara evidencia que lo soporte. Inflamación sistémica La inflamación de la vía aérea es una de las características de las bronquiectasias. Varios estudios han demostrado un incremento de los mediadores inflamatorios (elastasa, mieloperoxidasa, interleucina (IL)-6, IL-8, TNF-α) en la vía aérea de enfermos con bronquiectasias, en particular en aquellos colonizados con MPP11,15,27. Esta inflamación local se traduce en un aumento de los marcadores inflamatorios sistémicos (velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, fibrinógeno, TNF-α) y está relacionada con una mayor gravedad de la enfermedad27,28. La colonización por un MPP puede servir como marcador de un mayor grado de inflamación11,27,28. Disnea La disnea es un síntoma cardinal de las enfermedades respiratorias y uno de los más incapacitantes. Se ha demostrado que el grado de disnea es uno de los factores más impactantes en la calidad de vida de los enfermos con bronquiectasias19. Además, el grado de disnea medido por la escala Olveira C, Cordeiro da Costa J, Martínez-García MA. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):10-18 11 de disnea del Medical Research Council se relaciona de forma directa con las exacerbaciones graves y con la mortalidad13,14. Cantidad y purulencia del esputo La cantidad de esputo de los pacientes con bronquiectasias se relaciona de forma inversa con la calidad de vida19. La presencia de MPP en el árbol bronquial (en particular, pero no solo, de PA) está relacionada con el grado de inflamación y con el consecuente incremento en el volumen y purulencia del esputo5,15. Aunque sea un factor impactante en la vida del paciente, la cantidad y las características del esputo no han demostrado valor pronóstico en esta patología13. Exacerbaciones La ausencia de una definición universal de exacerbación torna difícil la valoración de este ítem en el pronóstico de las bronquiectasias. El número de exacerbaciones previas no ha demostrado una relación con la pérdida de FEV13, pero sí una relación inversa con la calidad de vida y con los síntomas de ansiedad29. En el índice FACED no ha demostrado una relación con la mortalidad a los cinco años13, mientras que en el BSI ha demostrado esa relación solo en enfermos con tres o más exacerbaciones14. Índice de masa corporal El índice de masa corporal (IMC) no ha demostrado una relación con la pérdida funcional en enfermos con bronquiectasias3, pero, al igual que en la EPOC, ha demostrado una relación con la mortalidad14, en particular en pacientes con un IMC inferior a 18,5 kg/m2. Por este motivo, la desnutrición también puede ser considerada un factor de peor pronóstico en pacientes con bronquiectasias. que la facilitada por cualquiera de las variables que la conforman por separado para pacientes con bronquiectasias. De entre estos scores destacan principalmente dos: el FACED13, del Grupo Español de Bronquiectasias, y el BSI, de un grupo de investigadores europeos14. La escala FACED En el estudio original, dicha escala fue construida basándose en los datos de 819 pacientes con bronquiectasias con un perfil que respondía a los tipos clínicos que hoy en día se ven con más frecuencia en las consultas clínicas, con una edad media cercana a los sesenta años, algo más de un 30% con colonización crónica por PA, un predominio de mujeres, un 35-40% de bronquiectasias idiopáticas, siendo la causa postinfecciosa la más frecuente de las etiologías conocidas, y dos o tres agudizaciones por año. Se trata de una escala de muy fácil uso (puede incluso memorizarse), compuesta por cinco variables dicotómicas y diez ítems de rápida obtención que son necesarios en el manejo de todo paciente con bronquiectasias independientemente de la consulta en la que sean controlados. Su nombre (FACED) es un acrónimo compuesto por las primeras letras en inglés de las variables que lo componen: FEV1 (F; porcentaje del FEV1 del predicho, con un punto de corte del 50%); Edad (A; con un punto de corte en los setenta años); presencia o no de colonización/infección bronquial crónica por PA (C); extensión radiológica (E; número de lóbulos pulmonares afectos en el TCAR dicotomizados a dos o menos lóbulos versus más de dos lóbulos) y, finalmente, disnea (D; medida por la escala modificada de disnea del Medical Research Council, dicotomizada de 0-2 versus 3-4). Se trata, pues, de un score de siete puntos en el que, a mayor puntuación, mayor gravedad de las bronquiectasias (Tabla 1). Tabla 1 Puntuación final de la escala FACED Edad Variable La edad es uno de los factores pronósticos más importantes. Se relaciona de forma directa con la mortalidad, en particular en pacientes con edad igual o superior a setenta años13,14, y también de forma directa con los síntomas de ansiedad y depresión en los pacientes con bronquiectasias29. Puntos Al menos 50% 0 Menos del 50% 2 Menos de 70 años 0 Al menos 70 años 2 Colonización crónica por Pseudomonas aeruginosa No 0 Sí 1 Extensión (número de lóbulos afectos) 1-2 lóbulos 0 Más de 2 lóbulos 1 0-II 0 III-IV 1 FEV1 (% teórico) Age (edad) Bronquiectasias y EPOC La prevalencia de bronquiectasias en los enfermos con EPOC varía entre un 25,6% y un 69%30, siendo más frecuente en la EPOC de moderada a grave18. La manifestación conjunta de estas dos entidades está asociada a un mayor grado de obstrucción bronquial, a una mayor producción de esputo diario, a un mayor grado de inflamación sistémica, al aislamiento de MPP (en particular de PA) y a un mayor número de exacerbaciones18,30. Las bronquiectasias incrementan también el riesgo de mortalidad, de forma significativa, en los pacientes con EPOC31,32. EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS BRONQUIECTASIAS En un intento por valorar de una forma más completa el pronóstico o la gravedad de las bronquiectasias, muy recientemente —y a semejanza de lo ocurrido en años anteriores en la EPOC con el índice BODE33 y otros, o la neumonía y los scores de Fine34 y CURB-6535— diversos grupos de investigación han desarrollado herramientas en forma de scores de fácil uso en la clínica diaria, formados por diversas variables de medición subjetiva u objetiva, que aportan una información pronóstica más exacta 12 Valores Disnea (mMRC) Rango (0-7 puntos) Esta escala presenta una excelente capacidad predictiva de mortalidad por cualquier causa a los cinco años del diagnóstico (área bajo la curva ROC o AUC-ROC: 0,87 [0,82-0,91]) y por causas respiratorias (AUCROC: 0,85 [0,82-0,89]), así como para agudizaciones (AUC-ROC: 0,81 [0,77-0,87]). Hay que recordar que una AUC-ROC superior a 0,80 su- Olveira C, Cordeiro da Costa J, Martínez-García MA. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):10-18 pone una capacidad predictiva excelente. Por otro lado, estos resultados fueron corroborados tanto por una validación interna (AUC-ROC: 0,83 [0,78-0,98]) como por una validación externa realizada sobre 672 pacientes provenientes de tres países iberoamericanos (Brasil, Argentina y Chile), alcanzando una AUC-ROC de 0,81 (0,78-0,85) para mortalidad a los cinco años, una AUC-ROC de 0,84 (0,80-0,88) para muerte respiratoria y una AUC-ROC de 0,81 (0,77-0,89) para, al menos, una hospitalización tras el diagnóstico en el primer año36. Por otro lado, en un estudio de sensibilidad por centros participantes en el estudio original se observó que todos los centros, tanto en la cohorte de construcción como en las de validación interna y externa, presentaron una excelente capacidad pronóstica (AUC-ROC entre 0,77 y 0,92), lo que venía a demostrar la robustez de la capacidad pronóstica bajo diferentes circunstancias geográficas y diferentes características de los pacientes en los distintos países participantes. Por último, esos datos también fueron confirmados por otra cohorte inglesa de pacientes con bronquiectasias sin participación alguna del grupo de investigación que dio origen al score. Este estudio demostró que la excelente capacidad predictiva de FACED no solo se observaba a los cinco años del diagnóstico, sino que se mantenía incluso a los quince años (AUC-ROC de 0,80, 0,84 y 0,82 a los cinco, diez y quince años del diagnóstico, respectivamente37). De forma arbitraria, se clasifica a las bronquiectasias en leves, moderadas y graves atendiendo a la división en terciles de la puntuación final del score (tercil 1: 0-2 puntos; tercil 2: 3-4 puntos; y tercil 3: 5-7 puntos), si bien, como puede observarse en la Figura 2, existió una clara diferencia de mortalidad entre los tres grupos en las curvas de supervivencia. Estos resultados fueron asimismo confirmados por la cohorte de validación, tanto interna como internacional (Figura 1). El Bronchiectasis Severity Index (BSI) Se trata de un score creado por un grupo de coalición europeo del Reino Unido, Bélgica e Italia, de forma casi simultánea al score FACED y con una metodología muy semejante. El BSI incluye a 608 pacientes para la construcción del score, con un seguimiento de cuatro años y, posteriormente, una validación externa de los resultados en una cohorte internacional de 702 pacientes de los países participantes. Este score está formado por nueve variables con veintiséis ítems (Tabla 2), por lo que por su complejidad precisa de una calculadora online. Las variables utilizadas incluyen todas aquellas utilizadas en el FACED, a las que se añaden además el IMC, las hospitalizaciones, las agudizaciones y la colonización bronquial por otros microorganismos diferentes a PA. De forma semejante al FACED, la gravedad de las bronquiectasias se divide en tres grupos: leves (0-4 puntos), moderadas (5-8 puntos) y graves (9 o más puntos), sobre un total de 26 puntos. El BSI presentó una buena capacidad pronóstica de mortalidad por todas las causas a los cuatro años del diagnóstico (AUC: 0,80 [0,74-0,86]), así como para futuras hospitalizaciones (AUC: 0,88 [0,84-0,91]), con la ventaja añadida de que se podía calcular anualmente el cambio de esta capacidad pronóstica hasta completar los cuatro años de seguimiento. El BSI presenta también una excelente validación externa en diversos países europeos, y también ha demostrado una buena capacidad pronóstica a largo plazo, aunque algo menor a los quince años que el FACED (AUC ROC: 0,82 [0,72-0,93] vs 0,69 [0,55-0,82]; p = 0,0495)37. Figura 1 Curvas de supervivencia en la cohorte de construcción y de validación del score FACED, así como su expresión en terciles de puntuación, definiendo la clasificación en bronquiectasias leves, moderadas o graves dependiendo de la probabilidad de muerte al final del seguimiento Olveira C, Cordeiro da Costa J, Martínez-García MA. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):10-18 13 Tabla 2 Puntuación final del Bronchiectasis Severity Index Variable Valores Puntos Edad < 50 50-69 70-79 Más de 80 0 2 4 6 Índice de masa corporal (kg/m2) < 18,2 18,5-25 26-29 30 o más 2 0 0 0 > 80 50-80 30-49 < 30 0 1 2 3 No Sí 0 5 No 1-2 3 o más 0 0 2 Disnea (MRC) 1-3 4 5 0 2 3 Colonización por Pseudomonas aeruginosa No Sí 0 3 Colonización por otros MPP No Sí 0 1 0-2 0 No Sí 0 1 FEV1 (% teórico) Hospitalizaciones (año previo) Agudizaciones (año previo) Gravedad radiológica (al menos tres lóbulos afectos o bronquiectasias quísticas) Rango (0-26 puntos) Comparación entre la escala FACED y el BSI Por lo tanto, ambas escalas han demostrado presentar una excelente capacidad pronóstica de mortalidad y agudizaciones graves a los 4-5 años del diagnóstico y ambas han sido validadas internacionalmente. La ventaja principal de FACED posiblemente sea su mayor sencillez, lo que permite que se aplique sin necesidad de ninguna calculadora adicional en un ámbito asistencial más amplio. Por otro lado, como ha sido publicado, FACED presenta a largo plazo (quince años) un mayor poder pronóstico que BSI, posiblemente porque la clasificación proporcionada por FACED hacia formas menos graves de la enfermedad se relacione más con el pronóstico a largo plazo. Por su parte, BSI, si bien más complejo en su estructura, presenta un mayor número de variables, que podrían cambiar con una terapia determinada, y añade como variable las agudizaciones, que han demostrado ser una variable fundamental en casi todos los ensayos clínicos relacionados con bronquiectasias, y cuya aparición (especialmente en las formas graves que precisan de hospitalización) se ha relacionado con un peor pronóstico de los pacientes. Por lo tanto, estas características hacen que, si bien sea un score más complicado a la hora de ser utilizado en la práctica clínica diaria, pudiera ser más 14 conveniente su empleo en estudios de investigación, especialmente en ensayos clínicos. En este sentido, sería deseable que pudiera calcularse la diferencia mínima clínicamente significativa de este score. Por lo tanto, y al igual que ocurre con otras puntuaciones referidas a una misma enfermedad —como el CURB-6535 y la puntuación de Fine34 en las neumonías, o la escala de Borg38 o de Mahler39 en la valoración de la gravedad de la disnea—, FACED y BSI no son incompatibles, sino que ofrecen información adicional dependiendo del escenario en el que se apliquen. En cualquier caso, y aunque ya existen estudios que comparan ambos índices y que los utilizan para valorar la gravedad de las bronquiectasias, es probable que los esfuerzos, más que a la comparación directa entre los mismos, deba ir dirigida a completar su validación, a mejorar su valor pronóstico (es posible que en el futuro se puedan incorporar marcadores biológicos que mejoren su capacidad pronóstica sin aumentar de forma excesiva la complejidad de los mismos) y a conocer dónde y cómo deben ser aplicados, dependiendo de los escenarios tanto clínicos como científicos e incluso geográficos, dada la diversidad geográfica en la distribución y etiología de las bronquiectasias, y atendiendo sobre todo a las zonas endémicas de diferentes países, especialmente los subdesarrollados. Olveira C, Cordeiro da Costa J, Martínez-García MA. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):10-18 CALIDAD DE VIDA Y BRONQUIECTASIAS Tradicionalmente, se ha definido la salud en términos de diagnóstico, morbilidad (centrada en parámetros fisiopatológicos) y tasas de mortalidad. Desde hace unas décadas se ha dado importancia también al aspecto biopsicosocial de la enfermedad y se ha considerado esta desde una perspectiva multidimensional, donde no solo el aspecto físico y sus medidas tienen importancia, sino también la percepción del paciente y su manera de afrontar la enfermedad40. En 1994, la Organización Mundial de la Salud definió la calidad de vida como “la percepción personal de un individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de los valores en que vive en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses41”. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se refiere a los sentimientos que el paciente presenta acerca de las limitaciones que la enfermedad le produce y a cómo las afronta, y puede modificarse con el tiempo. Es un concepto unipersonal y multidimensional (actitud frente a la vida, creencias, actividad laboral, etc.), en el que se engloban la esfera física y los síntomas, el estado psicológico y emocional y las relaciones sociales. Es una evaluación subjetiva del paciente y no siempre coincide con las estimaciones realizadas por el médico. Así, aunque algunos parámetros, como el FEV1 o el IMC, tienen valor pronóstico sobre la morbimortalidad, son pobres predictores de la sensación de falta de bienestar percibida por el sujeto42-44. La medida de la CVRS aporta información valiosa, tanto para la clínica como para la investigación45, y es especialmente importante para evaluar las consecuencias de las enfermedades crónicas. Se ha empleado para calcular los costes intangibles de la enfermedad, para predecir la supervivencia y la tasa de ingresos hospitalarios y como una medida más de clasificación de la gravedad. Las medidas repetidas de la CVRS pueden ayudar a valorar la adaptación del paciente a la enfermedad y a detectar cambios asociados a su evolución o a la instauración de tratamientos40,42-44,46,47. Instrumentos de medida La CVRS se mide mediante cuestionarios. Están diseñados para proporcionar mediciones normalizadas del deterioro de la salud y evalúan la distancia entre la calidad de vida actual ligada a la enfermedad y el estilo de vida deseado. El problema estriba en la forma de tasar esta diferencia y en que, además, el método elegido debe cumplir una serie de condiciones45,48,49. Según el comité científico del Medical Outcomes Trust50, estas condiciones se basan en ocho atributos básicos: modelo conceptual y de medida, fiabilidad, validez, sensibilidad al cambio, interpretabilidad de las puntuaciones, carga de administración para el entrevistador y el entrevistado, formatos alternativos, y adaptación transcultural y lingüística. Según las guías de la FDA (Food and Drug Administration), durante el desarrollo de un instrumento de medida de calidad de vida se deben cumplir varios pasos: identificación de los conceptos y dominios que son importantes para los pacientes y la enfermedad a evaluar; creación de un instrumento que incluya las preguntas, el tiempo de administración y las escalas de respuesta; evaluación de las propiedades psicométricas de la medida; modificación del instrumento tal como se aplica en la investigación, y marco de aplicación. También se debe cuantificar en qué magnitud el cambio de la medida es clínicamente significativo, o comporta una diferencia mínimamente importante, y el momento y la frecuencia de administración del cuestionario40,45,49. Los instrumentos de medida pueden ser muy simples (medición de un solo síntoma) o complejos (multidimensionales, como las medidas de la CVRS), y pueden ser genéricos o específicos. Los cuestionarios genéricos cubren una gran cantidad de dimensiones, exploran un amplio abanico de problemas sanitarios y, dada su polivalencia, son útiles para evaluar el estado de salud de la población y establecer comparaciones entre grupos diferentes de pacientes o de enfermedades y entre grupos de pacientes y la población sana. Los más utilizados son el Sickness Impact Profile (SIP), el Nottingham Health Profile (NHP) y el SF-36 (ampliamente utilizado en enfermedades respiratorias y validado en español)51,52. Los cuestionarios específicos tienen mayor capacidad de discriminación y de predicción y son particularmente útiles para ensayos clínicos. La mayoría han sido diseñados en lengua inglesa. Para que un cuestionario sea aplicable en un contexto cultural distinto del de origen es necesario seguir un proceso sistemático de adaptación lingüística, así como realizar estudios de validación de la nueva versión adaptada. Por otro lado, prácticamente todos los cuestionarios tienen un copyright; por lo tanto, antes de utilizarse debe solicitarse el consentimiento a los autores. En la mayoría de los cuestionarios de CVRS los autores especifican la forma de administración recomendada para la que han sido diseñados, y que hay que mantener siempre que sea posible40,48,49. Cuestionarios de calidad de vida más utilizados Actualmente contamos con una escala de calidad de vida específica para pacientes con bronquiectasias (QOL-B)46,53. Otros cuestionarios de patología respiratoria utilizados son el Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ)54-56, el St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)47,57-60 y el cuestionario de tos de Leicester61. El CRDQ54-56 fue el primer cuestionario de calidad de vida que evaluó la limitación crónica al flujo aéreo. Vodanovich et al. han validado recientemente el CRDQ en pacientes mayores (64 ± 13 años) con bronquiectasias leves o moderadas, pero la respuesta al cambio fue muy limitada y no es específico para pacientes con bronquiectasias55. También se ha validado recientemente para bronquiectasias62 el Disease Questionnaire Seattle (en inglés), que es un cuestionario autoadministrado, con cuatro escalas (función física, función emocional, habilidades de afrontamiento y satisfacción con el tratamiento) y diseñado para la EPOC63. El SGRQ es uno de los instrumentos más utilizados para evaluar la CVRS en pacientes respiratorios en estudios descriptivos y de evaluación terapéutica. Se ha traducido a muchos idiomas y se ha validado en español47,57-60. El SGRQ es un cuestionario autoadministrado (supervisado) que consta de cincuenta ítems, repartidos en tres dimensiones (síntomas, actividad e impacto), y una puntuación total, indicando las puntuaciones más altas una peor calidad de vida. La puntuación (de 0 a 100) se obtiene aplicando un algoritmo de cálculo64. El SGRQ en español47,60 presenta una fuerte consistencia interna (por lo que se puede utilizar para comparar entre grupos de pacientes) y discrimina adecuadamente entre los distintos grados de gravedad de la enfermedad. La mínima diferencia clínicamente importante se ha establecido en cuatro unidades65. Sin embargo, no es específico para esta patología (se desarrolló para el análisis de la calidad de vida de pacientes con limitación crónica al flujo aéreo, causada por la EPOC o el asma bronquial)65 y tiene algunas limitaciones, como su longitud (76 ítems) o su falta de respuesta al cambio en algunos ensayos clínicos57,65, aunque no en todos66. El cuestionario de Leicester61,67-69, diseñado para medir el impacto de la tos crónica en la calidad de vida, también está validado en inglés61 y español69 para pacientes con bronquiectasias, aunque no es específico y no analiza otros aspectos de la enfermedad. Consta de diecinueve preguntas repartidas en tres dominios (físico, psicológico y social) y tiene una Olveira C, Cordeiro da Costa J, Martínez-García MA. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):10-18 15 puntuación total. A menor puntuación, mayor gravedad de la tos. Se correlaciona bien con el SGRQ y es sensible al cambio, ya que monitoriza bien el cambio de la tos tras la aplicación de fisioterapia o tratamientos antibióticos y en las agudizaciones61,67-69. Recientemente se ha desarrollado y validado una escala de calidad de vida para pacientes con bronquiectasias (QOL-B)46,53, con un modelo conceptual y de medida específico, que cumple todos los requisitos propuestos por la FDA45. Es autoadministrado (se tarda unos diez minutos en contestar) y consta de treinta y siete preguntas, repartidas en ocho escalas: capacidad física, limitaciones de rol, vitalidad, percepción de la salud, estado emocional, aislamiento social, carga del tratamiento y síntomas respiratorios. Las puntuaciones están estandarizadas de 0 a 100, indicando las más altas una mejor calidad de vida. No hay una puntuación total que integre todo el cuestionario. La mínima diferencia clínicamente importante se ha establecido entre 7 y 10, dependiendo de la escala. El copyright es de la doctora Quittner y hay que firmar un consentimiento para su uso, tras lo cual envían la aplicación para interpretarlo. En la página http://www.psy.miami.edu/qol_b/qol_measures01.phtml están disponibles los cuestionarios en diversos idiomas. La versión inglesa se ha traducido al español para su uso por la población hispanohablante de los Estados Unidos y se ha adaptado, realizando pequeñas modificaciones, para hacerla más adecuada para la población española (QOL-B Spain V 3.0). La versión española ha demostrado su validez y fiabilidad para emplearla en pacientes con bronquiectasias, permite diferenciar adecuadamente los distintos grados de severidad de la enfermedad, es reproducible y tiene buena sensibilidad al cambio46,53. Factores relacionados con la calidad de vida en bronquiectasias Varios estudios han encontrado que los pacientes con BQ presentan peor CVRS que la población general y que los sujetos con EPOC. Esta peor CVRS se ha relacionado con la edad43,60, la colonización crónica por Pseudomonas aeruginosa (PA)7,71, el grado de disnea19, el número de agudizaciones43,44,70, una peor función pulmonar19,43,60,70, la hiperreactividad bronquial62, un mayor daño estructural14,60,70, la broncorrea diaria19, la presencia de insuficiencia respiratoria43,70 y los síntomas de depresión y ansiedad29,72. Bibliografía 1. Cole PJ. Inflammation: a two-edged sword--the model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis Suppl. 1986;147:6–15. 2. Chalmers JD, Aliberti S, Blasi F. Management of bronchiectasis in adults. Eur Respir J. 2015;45:1446–62. 3. Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Perpiñá-Tordera M, Román-Sánchez P, Soriano J. Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis. Chest. 2007;132:1565–72. 4. Evans SA, Turner SM, Bosch BJ, Hardy CC, Woodhead MA. Lung function in bronchiectasis: the influence of Pseudomonas aeruginosa. Eur Respir J. 1996;9:1601–4. 5. Ho PL, Chan KN, Ip MS, Lam WK, Ho CS, Yuen KY, et al. The effect of Pseudomonas aeruginosa infection on clinical parameters in steady-state bronchiectasis. Chest. 1998;114:1594–8. 16 6. Davies G, Wells AU, Doffman S, Watanabe S, Wilson R. The effect of Pseudomonas aeruginosa on pulmonary function in patients with bronchiectasis. Eur Respir J. 2006;28:974–9. 7. Wilson CB, Jones PW, O’Leary CJ, Hansell DM, Cole PJ, Wilson R. Effect of sputum bacteriology on the quality of life of patients with bronchiectasis. Eur Respir J. 1997;10:1754–60. 8. Taccetti G, Campana S, Festini F, Mascherini M, Döring G. Early eradication therapy against Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis patients. Eur Respir J. 2005;26:458–61. 9. Ryall B, Davies JC, Wilson R, Shoemark A, Williams HD. Pseudomonas aeruginosa, cyanide accumulation and lung function in CF and non-CF bronchiectasis patients. Eur Respir J. 2008;32:740–7. 10.Loukides S, Bouros D, Papatheodorou G, Lachanis S, Panagou P, Siafakas NM. Exhaled H(2)O(2) in steady-state bronchiectasis: relationship with cellular composition in induced sputum, spirometry, and extent and severity of disease. Chest. 2002;121:81–7. 11.Angrill J, Agustí C, De Celis R, Filella X, Rañó A, Elena M, et al. Bronchial inflammation and colonization in patients with clinically stable bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1628–32. 12.Wells TJ, Whitters D, Sevastsyanovich YR, Heath JN, Pravin J, Goodall M, et al. Increased severity of respiratory infections associated with elevated anti-LPS IgG2 which inhibits serum bactericidal killing. J Exp Med. 2014;211:1893–904. 13.Martínez-García MA, De Gracia J, Vendrell Relat M, Girón RM, Máiz Carro L, De la Rosa Carrillo D, et al. Multidimensional approach to non-cystic fibrosis bronchiectasis: The FACED score. Eur Respir J. 2014;43:1357–67. 14.Chalmers JD, Goeminne P, Aliberti S, McDonnell MJ, Lonni S, Davidson J, et al. The bronchiectasis severity index. An international derivation and validation study. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189:576–85. 15.Patel IS, Vlahos I, Wilkinson TM, Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Wilks M, et al. Bronchiectasis, exacerbation indices, and inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:400–7. 16.Shah PL, Mawdsley S, Nash K, Cullinan P, Cole PJ, Wilson R. Determinants of chronic infection with Staphylococcus aureus in patients with bronchiectasis. Eur Respir J. 1999;14:1340–4. 17.Vendrell M, De Gracia J, Olveira C, Martínez MA, Girón R, Máiz L, et al. Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2008;44:629–40. 18.Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Donat Sanz Y, Catalán Serra P, Agramunt Lerma M, Ballestín Vicente J, et al. Factors associated with bronchiectasis in patients with COPD. Chest. 2011;140:1130–7. 19.Martínez-García MA, Perpiñá-Tordera M, Román-Sánchez P, Soler-Cataluña JJ. Quality-of-life determinants in patients with clinically stable bronchiectasis. Chest. 2005;128:739–45. Olveira C, Cordeiro da Costa J, Martínez-García MA. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):10-18 20.Wong-You-Cheong JJ, Leahy BC, Taylor PM, Church SE. Airways obstruction and bronchiectasis: correlation with duration of symptoms and extent of bronchiectasis on computed tomography. Clin Radiol. 1992;45:256–9. 33.Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005–12. 21.Smith IE, Jurriaans E, Diederich S, Ali N, Shneerson JM, Flower CD. Chronic sputum production: correlations between clinical features and findings on high resolution computed tomographic scanning of the chest. Thorax. 1996;51:914–8. 34.Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243–50. 22.De Jong PA, Ottink MD, Robben SG, Lequin MH, Hop WC, Hendriks JJ, et al. Pulmonary disease assessment in cystic fibrosis: comparison of CT scoring systems and value of bronchial and arterial dimension measurements. Radiology. 2004;231:434–9. 35.Lim WS, Van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377–82. 23.Lynch DA, Newell J, Hale V, Dyer D, Corkery K, Fox NL, et al. Correlation of CT findings with clinical evaluations in 261 patients with symptomatic bronchiectasis. AJR Am J Roentgenol. 1999;173:53–8. 24.Sheehan RE, Wells AU, Copley SJ, Desai SR, Howling SJ, Cole PJ, et al. A comparison of serial computed tomography and functional change in bronchiectasis. Eur Respir J. 2002;20:581–7. 36.Martínez-García MA, Athanazio RA, Gramblicka. International validation of FACED score in 672 patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis. ATS Congress 2016 (Abstract 10559; accepted). 37.Ellis HC, Cowman S, Fernandes M, Wilson R, Loebinger MR. Assessment of bronchiectasis scoring systems: a 19 year bronchiectasis cohort study. Eur Resp J (in press). 38.Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehabil Med. 1970;2:92–8. 25.Ooi GC, Khong PL, Chan-Yeung M, Ho JC, Chan PK, Lee JC, et al. High-resolution CT quantification of bronchiectasis: clinical and functional correlation. Radiology. 2002;225: 663–72. 39.Mahler DA, Horowitz MB. Perception of breathlessness during exercise in patients with respiratory disease. Med Sci Sports Exerc. 1994;26:1078–81. 26.Martínez-García MA, Perpiñá-Tordera M, Soler-Cataluña JJ, Román-Sánchez P, Lloris-Bayo A, González-Molina A. Dissociation of lung function, dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis. Respir Med. 2007;101:2248–53. 40.Güell Rous R, Morante Vélez F. Conceptos generales. En: SEPAR, editor. Manual SEPAR de procedimientos: Herramientas para la medida de la calidad de vida relacionada con la salud. Barcelona: P. Permanyer; 2007. Disponible en: http://www.separ.es/publicaciones/procedimientos.html. 27.Martínez-García MA, Perpiñá-Tordera M, Román-Sánchez P, Soler-Cataluña JJ, Carratalá A, Yago M, et al. [The association between bronchiectasis, systemic inflammation, and tumor necrosis factor alpha]. Arch Bronconeumol. 2008;44:8–14. 28.Wark PA, Saltos N, Simpson J, Slater S, Hensley MJ, Gibson PG. Induced sputum eosinophils and neutrophils and bronchiectasis severity in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Eur Respir J. 2000;16:1095–101. 29.Olveira C, Olveira G, Gaspar I, Dorado A, Cruz I, Soriguer F, et al. Depression and anxiety symptoms in bronchiectasis: associations with health-related quality of life. Qual Life Res. 2013;22:597–605. 41.World Health Organization Division of Mental Health. Quality of life assessment an annotated bibliography compiled by Louisa Hubanks and Willem Kuyken. WHO/MNH/PSF 94.1, Geneva World Health Organization 1994. 42.O’Leary CJ, Wilson CB, Hansell DM, Cole PJ, Wilson R, Jones PW. Relationship between psychological well-being and lung health status in patients with bronchiectasis. Respir Med. 2002;96:686–92. 43.Olveira G, Olveira C, Gaspar I, Cruz I, Dorado A, Pérez-Ruiz E, et al. [Validation of the Spanish version of the Revised Cystic Fibrosis Quality of Life Questionnaire in adolescents and adults (CFQR 14+ Spain)]. Arch Bronconeumol. 2010;46:165–75. 30.Ni Y, Shi G, Yu Y, Hao J, Chen T, Song H. Clinical characteristics of patients with chronic obstructive pulmonary disease with comorbid bronchiectasis: a systemic review and meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:1465–75. 44.Courtney J, Kelly MG, Watt A, Garske L, Bradley J, Ennis M, et al. Quality of life and inflammation in exacerbations of bronchiectasis. Chron Respir Dis. 2008;5:161–8. 31.Martínez-García MA, De la Rosa Carrillo D, Soler-Cataluña JJ, Donat-Sanz Y, Serra PC, Lerma MA, et al. Prognostic value of bronchiectasis in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:823–31. 45.US Food and Drug Administration. Guidance for Industry. Patient-Reported Outcome Measures: Use in Medial Product Development to Support Labeling Claims. 2009. Disponible en: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/ GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ UCM193282.pdf. 32.Mao B, Lu HW, Li MH, Fan LC, Yang JW, Miao XY, et al. The existence of bronchiectasis predicts worse prognosis in patients with COPD. Sci Rep. 2015;5:10961. Olveira C, Cordeiro da Costa J, Martínez-García MA. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):10-18 17 46.Olveira C, Olveira G, Espildora F, Girón RM, Muñoz G, Quittner AL, et al. Validation of a Quality of Life Questionnaire for bronchiectasis: psychometric analyses of the Spanish QOLB-V3.0. Qual Life Res. 2014;23:1279–92. 60.Padilla A, Olveira G, Olveira C, Dorado A, Plata AJ, Gaspar I, et al. [Validity and reliability of the St George’s Respiratory Questionnaire in adults with cystic fibrosis]. Arch Bronconeumol. 2007;43:205–11. 47.Martínez García MA, Perpiñá Tordera M, Román Sánchez P, Soler Cataluña JJ. [Internal consistency and validity of the Spanish version of the St. George’s respiratory questionnaire for use in patients with clinically stable bronchiectasis]. Arch Bronconeumol. 2005;41:110–7. 61.Murray MP, Turnbull K, MacQuarrie S, Pentland JL, Hill AT. Validation of the Leicester Cough Questionnaire in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Eur Respir J. 2009;34:125–31. 48.Badia X, Roset M; EuroQoL. En: SEPAR editor. Manual SEPAR de procedimientos: Herramientas para la medida de la calidad de vida relacionada con la salud. Barcelona: P. Permanyer 2007. Disponible en: http://www.separ.es/ publicaciones/procedimientos.html. 49.Valderas JM, Ferrer M, Alonso J. [Health-related quality of life instruments and other patient-reported outcomes]. Med Clin (Barc). 2005;125:56–60. 50.Medical Outcomes Trust. [Consultado: 18/12/2015]. Disponible en: http://www.outcomes-trust.org. 51.Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30:473–83. 52.Vilagut G, Ferrer M, Rajmil L, Rebollo P, Permanyer-Miralda G, Quintana JM, et al. [The Spanish version of the Short Form 36 Health Survey: a decade of experience and new developments]. Gac Sanit. 2005;19:135–50. 53.Quittner AL, O’Donnell AE, Salathe MA, Lewis SA, Li X, Montgomery AB, et al. Quality of Life QuestionnaireBronchiectasis: final psychometric analyses and determination of minimal important difference scores. Thorax. 2015;70:12–20. 54.Larson JL, Covey MK, Berry JK, Wirtz S, Kim MJ. Reliability and validity of the Chronic Respiratory Disease Questionnaire. Am J Crit Care Med. 1993;147:A350. 55.Vodanovich DA, Bicknell TJ, Holland AE, Hill CJ, Cecins N, Jenkins S, et al. Validity and reliability of the Chronic Respiratory Disease Questionnaire in elderly individuals with mild to moderate non-Cystic fibrosis bronchiectasis. Respiration. 2015;90:89–96. 56.Güell R, Casan P, Sangenís M, Morante F, Belda J, Guyatt GH. Quality of life in patients with chronic respiratory disease: the Spanish version of the Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ). Eur Respir J. 1998;11:55–60. 57.Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis. 1992;145:1321–7. 58.Ferrer M, Alonso J, Prieto L, Plaza V, Monsó E, Marrades R, et al. Validity and reliability of the St George’s Respiratory Questionnaire after adaptation to a different language and culture: the Spanish example. Eur Respir J. 1996;9:1160–6. 62.Bulcun E, Arslan M, Ekici A, Ekici M. Quality of Life and Bronchial Hyper-Responsiveness in Subjects with Bronchiectasis: Validation of the Seattle Obstructive Lung Disease Questionnaire in Bronchiectasis. Respir Care. 2015;60:1616–23. 63.Tu SP, McDonell MB, Spertus JA, Steele BG, Fihn SD. A new self-administered questionnaire to monitor health-related quality of life in patients with COPD. Chest. 1997;112:614–22. 64.Biblio PRO. [Consultado: 18/2/2015]. Disponible en: www. rediryss.net. 65.Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. The St George’s Respiratory Questionnaire. Respir Med. 1991;85:25–31. 66.Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Catalán-Serra P, Román-Sánchez P, Tordera MP. Clinical efficacy and safety of budesonide-formoterol in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Chest. 2012;141:461–8. 67.Birring SS, Prudon B, Carr AJ, Singh SJ, Morgan MD, Pavord ID. Development of a symptom specific health status measure for patients with chronic cough: Leicester Cough Questionnaire (LCQ). Thorax. 2003;58:339–43. 68.Murray MP, Govan JR, Doherty CJ, Simpson AJ, Wilkinson TS, Chalmers JD, et al. A randomized controlled trial of nebulized gentamicin in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183:491–9. 69.Muñoz G, Girón R, Olveira C, De Gracia J, Álvarez A, Buixó M, et al. Validation of a Spanish version of the Leicester Cough Questionnaire in adult patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis. Eur Resp J. 2013;42:5068. 70.Chan SL, Chan-Yeung MM, Ooi GC, Lam CL, Cheung TF, Lam WK, et al. Validation of the Hong Kong Chinese version of the St. George Respiratory Questionnaire in patients with bronchiectasis. Chest. 2002;122:2030–7. 71.Hernández C, Abreu J, Jiménez A, Fernández R, Martín C. [Pulmonary function and quality of life in relation to bronchial colonization in adults with bronchiectasis not caused by cystic fibrosis]. Med Clin. 2002;118:130–4. 72.Olveira C, Olveira G, Espildora F, Girón RM, Vendrell M, Dorado A, et al. Mediterranean diet is associated on symptoms of depression and anxiety in patients with bronchiectasis. Gen Hosp Psychiatry. 2014;36:277–83. 59.Ferrer M, Villasante C, Alonso J, Sobradillo V, Gabriel R, Vilagut G, et al. Interpretation of quality of life scores from the St George’s Respiratory Questionnaire. Eur Respir J. 2002;19:405–13. 18 Olveira C, Cordeiro da Costa J, Martínez-García MA. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):10-18