Nombre y Firma de quien recibe

Servicio De Cargo Automático Cargos Recurrentes
Datos del tarjeta habiente:
Nombre del titular:________________________________________
Teléfono: ( ____ ) ________________________
Correo electrónico del titular: ________________________________________
Número de cuenta [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Institución emisora: _____________________________
Código de la tarjeta [ ] [ ] [ ] [ ] (sólo para American Express)
Fecha de inicio: [ ] [ ] [ ] [ ]
Fecha de vencimiento: [ ] [ ] [ ] [ ]
M M A A
M M A A
Por este conducto y por mi propio derecho, solicito y autorizó a la institución emisora arriba
señalada para que, con base en el contrato que tengo celebrado con la misma y respecto del cual se
me expidió la tarjeta de crédito y/o cargo, plenamente identificada con el número arriba citado, se
sirvan pagar por mi cuenta al Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey los
cargos por concepto de las colegiaturas y cobros diversos derivados de los servicios educativos que
dicho Instituto me proporciona.
De la misma forma, me comprometo a notificar oportunamente y por escrito al Instituto
Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, cualquier modificación referente a la tarjeta
que estoy proporcionando y/o datos personales.
De igual manera estoy enterado, que en caso de existir un rechazo del cargo por parte del banco
emisor, se me notificará a través de correo electrónico en la cuenta especificada por mí. En caso de
no proporcionar una cuenta de correo electrónico acepto que la notificación se haga a través de la
cuenta de correo electrónico proporcionada al alumno por el Instituto.
Esta carta autorización estará vigente a partir de la firma de la misma. El tarjeta habiente podrá
revocar la presente carta autorización mediante comunicado por escrito al Instituto Tecnológico y
de Estudios Superiores de Monterrey, con al menos cinco días hábiles de anticipación al
vencimiento más próximo, o bien, al finalizar el semestre o trimestre correspondiente. En caso de
no revocar la misma, el servicio de cargo automático se renovará para el siguiente semestre o
trimestre.
Firma del tarjeta habiente
____________________________________
DATOS DEL ALUMNO:
Nombre del alumno: ___________________________________________
Matrícula: _____________, teléfono: ( ____ ) _________________
Correo electrónico: _____________________
Nota: a esta solicitud se le deberá anexar copia de la tarjeta de crédito y/o cargo por ambos lados, copia
de una identificación oficial del titular (registro de elector, pasaporte o cartilla) y copia de comprobante
de domicilio si es la primera ocasión en que se solicita.
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Nombre del alumno:________________________________________________________
Matricula:____________________ Fecha de Entrega:____________________________________
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Nombre y Firma de quien recibe