CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS.
Concepción Ceballos
ELECCION DEL METODO ANTICONCEPTIVO.
La adopción de un método anticonceptivo es una opción individual, no existe un método de
aplicación universal.
Un método anticonceptivo debe ser seguro, eficaz y fácil de usar.
Los profesionales ayudamos a la toma de esta decisión basándonos en nuestra experiencia
profesional y en la evidencia científica disponible.
Según la SEGO el consejo anticonceptivo es una práctica sanitaria, dirigida a personas sanas en
la que se aporta “información equilibrada y objetiva de cada método anticonceptivo para que
en el contexto del individuo o la pareja se escoja el más idóneo, y así conseguir un óptimo
estado de salud sexual y reproductivo”.
Al elegir un método anticonceptivo debemos contemplar:
-
Factores dependientes del método: Perfil del método
-
Factores dependientes de la mujer: Perfil de la usuaria.
Perfil del método. Las características de un método anticonceptivo incluyen:
-Eficacia
-Seguridad
-Reversibilidad
-Posibles efectos beneficiosos añadidos no contraceptivos
-Facilidad o complejidad de uso
-Relación con el coito.
-Precio
1) Eficacia. Es la capacidad de un método anticonceptivo para impedir la gestación y se mide
con:
Indice de Pearl nº de embarazos que presentarían teóricamente 100 mujeres que usaran este
método durante 1 año.
La eficacia hay que valorarla desde dos puntos de vista:
Eficacia teórica la que se obtiene con el uso perfecto de cualquier método anticonceptivo.
Efectividad o eficacia real la que se obtiene en condiciones normales de uso.
2) Seguridad. Es la capacidad de alterar positiva o negativamente la salud de la usuaria.
Efectos secundarios, tanto beneficiosos como adversos. Si los riesgos superan a los beneficios
esta desaconsejado su uso.
3) Reversibilidad. Es la capacidad de recuperar la actividad reproductiva al interrumpir un
método. Todos son reversibles salvo la esterilización.
4) Facilidad o complejidad de uso. Si es muy complejo disminuye la efectividad.
5) Relación con el coito.
6) Precio.
Perfil de la usuaria
Para que la eficacia teórica del método se aproxime lo máximo posible a la eficacia de uso
debemos tener en cuenta por parte de la usuaria:
•
Frecuencia de relaciones, tipo y nº de parejas.
•
Edad, motivación y capacidades personales.
•
Objeto de la contracepción.
•
Cumplimiento.
Además existen factores personales que influyen en la elección del método adecuado:
Edad de la usuaria
Antecedentes patológicos, hábitos tóxicos, estado de salud actual.
Percepción individual de riesgos ( conocer efectos secundarios y efectos beneficiosos y
desmontando falsas creencias)
Aceptación, que dependerá de experiencias previas, condicionantes culturales y
religiosas y capacidades personales.
Método
Píldora combinada
Píldora gestágenos
DIU Cu 380 T
DIU-LNG
Implantes
Parche
Anillo vaginal
Esterilización femenina
Preservativo masculino
Inyectable
3º mes
1º mes
Eficacia teórica
0,3
0,5
0,6
0,1
0,05
0,3
0,3
0,5
2,0
0,3
0,05
Efectividad
8,7
3,0
1,0
0,1
1,0
8,0
8,0
0,7
17,4
0,3
3,0
REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE METODOS ANTICONCEPTIVOS.
PRESCRIPCION DE AHC.
En mujeres sanas (sin antecedentes patológicos ni factores de riesgo) no existen requisitos
previos que contraindiquen la AHC; se debe realizar una historia clínica que incluya:
-
Antecedentes personales (enfermedades, cirugías, antecedentes
obstétricoginecológicos, alergias) y familiares.
-
Toma de medicamentos.
-
Debe prestarse especial atención a la presencia de migraña o factores de riesgo
cardiovasculares (tabaco, hipertensión, obesidad, trombofilia, antecedentes de TVP e
hiperlipidemia ).
Es recomendable la toma de TA y realizar el IMC; no es obligatorio realizar exploraciones
ginecológica ni mamaria; tampoco es necesaria la citología y otras pruebas complementarias.
Los requisitos que deben evaluarse antes de poner AHC son: la edad, las características de la
menstruación, la lactancia materna, el posparto, la cefalea ( incluida la migraña),
antecedentes de diabetes, hipertensión, tabaquismo, obesidad, hiperlipidemias, accidente
cerebrovascular, enfermedad cardiaca isquémica, trombosis venosa profunda, neoplasia de
mama, enfermedad hepática o biliar, enfermedad autoinmune, trombofilias, enfermedades
de transmisión sexual, tuberculosis, enfermedad cardiaca congénita o valvulopatía.
PRESCRIPCION DE MSG (Guía FSRH Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare 2009).
. Historia clínica para identificar situaciones clínicas que se supongan riesgos para el uso de
píldoras solo gestagenos. ( Criterios médicos de elegilibilidad para el uso de MSG)
.Proporcionar información sobre el método; ventajas e inconvenientes ( patrón de sangrado)
.La toma de TA y conocer el IMC son deseables pero no necesarios para iniciar el uso del
método.
.En el caso de IMPLANTE poseer las habilidades necesarias para colocar y retirar el mismo.
Los requisitos que se deben evaluar para prescribir un anticonceptivo solo gestagenos son la
edad, el sangrado menstrual, la lactancia, antecedentes de hipertensión, diabetes, trombosis
venosa profunda, cardiopatía isquémica o accidente cerebrovascular, hiperlipidemias,
obesidad, neoplasia de mama, enfermedad de la vesicula biliar y colestasis, enfermedad
hepática, enfermedades autoinmunes, infecciones de transmisión sexual.
PRESCRIPCION DE DIUs
.Se recomienda realizar una historia clínica ( incluyendo historia sexual ) para evaluar la
conveniencia del método e identificar a las mujeres con alto riesgo de ITS ( aquellas < de 25
años, o > de 25 años con nueva pareja o mas de una pareja sexual en el último año o cuya
pareja habitual tiene otras parejas)
.Las exploraciones recomendadas antes de la inserción de DIU son:
Exploración pélvica.
Evaluar riesgo de ITS mediante la historia clínica y la exploración física.
Test de laboratorio para cribado de ITS/HIV en caso necesario.
Hemograma.
Recomendaciones para realizar exploraciones o pruebas complementarias previas a la
prescripción de métodos anticonceptivos. (OMS 2004 )
Clase A Exploración o prueba complementaria esencial u obligatoria en todas las
circunstancias para la seguridad y efectividad del método anticonceptivo.
Imprescindible para el uso seguro del método anticonceptivo.
Clase B Exploración o prueba que contribuye de forma sustancial en la seguridad y
efectividad del método anticonceptivo pero cuya realización debe considerarse en el contexto
de la institución o servicio de salud.
Clase C Exploración o prueba complementaria que no contribuye de forma sustancial a la
seguridad y efectividad del método anticonceptivo.
Puede ser apropiado como medida preventiva para la salud pero no relacionada con la
seguridad de uso del método anticonceptivo.
A+ Para la mujer con riesgo de ITS el DIU no sería el método anticonceptivo ideal.
+ Deseable pero no se debe negar el uso de métodos anticonceptivos por no poder realizar la
toma de TA.
AHC PSG AMPD
IMPLAT
DIUs
Exploración mamaria
C
C
C
C
C
Exploración pélvica
C
C
C
C
A
Citología
C
C
C
C
C
Analítica sanguínea
C
C
C
C
C
Determinación de Hb
C
C
C
C
B
Determinación riesgo ITS
C
C
C
C
A+
Control TA
+
+
C
+
+
SEGUIMIENTO TRAS ELECCION DEL METODO ANTICONCEPTIVO.
En mujeres sanas sin factores de riesgo, la OMS recomienda primera visita de control a los 3
meses en caso de AHC (píldora, anillo y parche) y en píldora solo gestágenos; y después de la
1º menstruación o a las 3-6 semanas en el caso de inserción de DIU-LNG. Después de esta
primera visita se recomiendan controles anuales en caso de AHC y siempre que sea necesario
por algún efecto secundario o necesidad de cambio de método anticonceptivo.
Estos controles refuerzan el cumplimiento del método anticonceptivo.
No se requieren visitas rutinarias para el resto de métodos con solo gestágenos, pero se
recomienda que la mujer acuda si presenta efecto adverso o se plantea cambio de método.
CRITERIOS MEDICOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS.
Para ayudar a la elección del mejor método anticonceptivo la OMS establece periódicamente
recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible, que servirán para establecer
protocolos y guías (SEC-SEGO )que nos ayuden en la correcta indicación de métodos
anticonceptivos. La última actualización es del 2009.
La OMS establece cuatro categorías según le riesgo que conlleva utilizar cada método
anticonceptivo en cada situación valorando además si es el inicio del tratamiento o la
continuación del mismo.
Categoría 1 No hay restricción; se puede usar en cualquier circunstancia.
Categoría 2 Las ventajas de usar el método generalmente superan a los riesgos;
habitualmente se puede usar.
Categoría 3 Los riesgos normalmente superan a las ventajas; no se recomienda su uso salvo si
no hay disponibles otros métodos mejores, y por su puesto requiriendo un seguimiento mas
cuidoso.
Categoría 4 Su uso representa un riesgo inaceptable para la salud; no debe usarse bajo ningún
concepto.
CRITERIOS DE ELECCION DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS ( AHC ).
Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de AHC según la OMS:
CATEGORIA 4
Lactancia materna en las primeras 6 semanas.
Tabaquismo > 15 cigarrillos/día en > 35 años.
Obesidad >40 IMC
Múltiples factores de riesgo cardiovascular ( edad, tabaco, diabetes, hipertensión, perímetro
cintura > 88 cm).
Hipertensión arterial no controlada: sistólica >160 mm Hg o diastólica > de 100 mm Hg.
Antecedentes personales de trombosis venosa profunda (TEV) o embolismo pulmonar (TVP).
TEV/TEP actual.
Cirugía mayor con inmovilidad prolongada.
Trombofilia familiar diagnosticada: situaciones en las que existen mutaciones de genes
trombogénicos.
Cardiopatía isquémica.
Ictus isquémico.
Valvulopatía complicada con hipertensión pulmonar, fibrilación auricular, historia de
endocarditis o prótesis metalicas.
Diabetes Mellitus > 20 años de evolución o asociada a vasculopatía, neuropatía o nefropatía.
Cefaleas migrañosas con aura.
Migraña sin aura > 35 años.
Historia actual de cáncer de mama.
Lupus eritematoso sistémico con anticuerpos antifosfolípido positivos o no conocidos.
Hepatitis viral activa.
Cirrosis descompensada.
Adenoma hepático o hepatocarcinoma.
CATEGORÍA 3
Lactancia materna entre las 6 semanas postparto y los 6 meses.
Postparto inmediato sin lactancia materna ( primeras 3 semanas)
Tabaquismo < 15 cigarrillos/día en > 35 años.
Edad > 35 años y sin fumar menos de 1 año.
Obesidad 35-39 IMC
Hipertensión arterial no controlada con sistólica de 140-159 mm Hg o diastólica de 90-99
mm Hg.
Inmovilidad no relacionada con cirugía.
Sospecha de trombofilia por antecedente personal no filiado, antecedente familiar de 1º
grado < 45 años o localización atípica.
Ictus hemorrágico.
Hiperlipemia con otros factores de riesgo.
Migraña sin aura < 35 años ( continuación )
Migraña sin aura > 35 años ( inicio).
Historia anterior de cáncer de mama > 5 años.
Enfermedad de vesícula biliar activa actual y/o tratamiento médico.
Historia de colestasis asociada a la toma AH previa.
Cirrosis hepática compensada.
Toma de fármacos inductores de enzimas hepáticos ( rifampicina, anticonvulsivantes).
CRITERIOS DE ELECCION DE MSG.
Los criterios 3 y 4 de la OMS se recogen en la siguiente tabla.
CATEGORIA I=INICIO C=CONTINUACION
CONDICION
PSG
AMPD
IMPLANTE DIU-LNG
Lactancia < 6 semanas postparto
3
3
3
3
(4semanas)
Múltiples factores de riesgo
cardiovascular
2
3
2
2
HTA > 160/100
2
3
2
2
HTA con enfermedad vascular
2
3
2
2
TVP-TP
3
3
2
2
Cardiopatía isquémica
2(I)3(C) 3
2(I)3(C)
2(I)3(C)
Accidente cerebrovascular
2(I)3(C) 3
2(I)3(C)
2
Migraña con aura a cualquier edad
2(I)3(C) 2(I)3(C) 2(I)3(C)
2(I)3(C)
Sangrado vaginal de etiología
desconocida son sospecha de una
condición grave. Antes de la evaluación
2
3
3
4(I)2(C)
Cancer de mama pasado y sin evidencia
de enfermedad actual durante 5 años
3
3
3
3
Cancer de mama actual
4
4
4
4
Diabetes con enfermedad vascular o
mas de 20 años
2
3
2
2
Cirrosis grave (descompensada)
3
3
3
3
Hepatitis viral actual
3
3
3
3
Tumor hepático (maligno o benigno)
3
3
3
3
-No existe una relación causal entre el uso de PSG y enfermedad cardiovascular ( IAM, TEV o
accidente cerebrovascular) o cáncer de mama ( grado B)
-Las mujeres que toman fármacos inductores de la actividad enzimática y usan la píldora de
gestágenos o implantes deben considerar cambiar a otro método que no se afecte por la
acción de estos fármacos.
CRITERIOS DE ELECCION DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS.
CONDICION
CATEGORIA
Embarazo
4
Edad
Menarquía <20 años
2
Menarquía >/= 20 años
1
Paridad
Nulípara
2
1o más partos
1
Postparto (con lactancia o no, incluso tras cesárea)
a)
<10 min tras la expulsión placenta
1
b)
>10 min expulsión placenta hasta < 4 semanas
2
c)
>/= 4 semanas del parto
1
Sepsis puerperal
4
Postaborto
-
Primer trimestre
1
-
Segundo trimestre
2
-
Aborto séptico
4
Historia de embarazo ectópico
1
Patrones de sangrado vaginal
a)
Patrón irregular sin sangrado abundante
1
b)
Sangrado abundante o prolongado (patrón regular o irregular)
2
c)
Sangrado vaginal de etiología desconocida ( antes de evaluación)
4(I) 2(C)
Endometriosis
2
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
a)
Historia de EPI ( en ausencia de factores de riesgo de ETS)
-
Con embarazo posterior
1(I)1(C)
-
Sin embarazo posterior
2(I)2(C)
b)
EPI actual
4(I)2(C)
Enfermedades de transmisión sexual (ETS)
-
Cervicitis purulenta o infección actual por clamidias o gonorrea
4(I)2(C)
-
Otras ETS (menos VIH y hepatitis)
2(I)2(C)
-
Vaginitis (incluidas tricomonas vaginalis y vaginosis bacteriana)
2(I)2(C)
-
Mayor riesgo de ETS
2/3(I)2(C)
a)
Alto riesgo de VIH
2(I)2(C)
b)
Infección por VIH
2(I)2(C)
c)
SIDA
3(I)2(C)
-
Clinicamente bien con terapia antirretroviral
2(I)2(C)
VIH/SIDA
BIBLIOGRAFIA
1.World Health Organization. Medical eligilibility criteria for contraceptive use.4th ed. Geneva :
WHO; 2009.
2.Conferencia de Consenso de la Sociedad Española de Contracepción. Actualizacion en el
manejo de la anticoncepción Hormonal, Intrauterina y de Urgencia. Madrid 2011. Disponible
en www.sec.es
3.Protocolos SEGO/SEC de anticoncepción 2013. Disponible en www.sec.es
4. A clinical guide for Contraception. Fifth Edition. Leon Speroff, Philip D. Darney. Lippincott
Williams and Wilkins 2011.