Informe médico. - Ajuntament de Xirivella

www.xirivella.es
ajuntament@xirivella.es
INFORME MÈDIC
INFORME MEDICO
(ANEXE A LA SOL·LICITUD INDIVIDUAL DEL SERVICI DE MENJAR A CASA)
(ANEXO A LA SOLICITUD INDIVIDUAL DEL SERVICIO DE “MENJAR A CASA”)
Dades del metge / Datos del médico
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
Núm de col·legiat
Dades del sol·licitant / Datos del solicitante
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
DNI
1. Diagnòstic / Diagnóstico
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
2. Afeccions més importants / Afecciones más importantes
Diabetis / Diabetes
Cardiovasculars / Cardiovasculares
Digestives i/o hepatobiliars / Digestivas y/o hepatobiliares
Hipertensió/Hipotensió / Hipertensión/Hipotensión
Renals i vies urinàries / Renales y vías urinarias
Reumatològiques / Reumatológicas
Altres / Otras ______________________________________________________________________________________
3. Tipus de dieta recomanada / Tipo de dieta recomendada
Saludable o normal / Saludable o normal
De règimen / De régimen
Diabètica / Diabetica
Fàcil masticació / Fácil masticación
Diabètica de fàcil masticació / Diabética de facil masticación
4. Atencions que precisa / Atenciones que precisa
MOBILITAT / MOVILIDAD
1. Camina amb normalitat / Camina con normalidad.
2. Camina amb dificultat o amb ajuda d'un bastó / Camina con dificultat o con ayuda de un bastón.
3. Camina amb ajuda de crosses, caminador, etc / Camina con ayuda de muletas, andador, etc.
4. En cadire de rrodes / En silla de ruedas.
VESTIMENTA / VESTIMENTA
5. Se vist sense ajuda i correctament / Se viste sin ayuda y correctamente.
6. Se vist a soles però incorrectament / Se viste solo pero incorrectamente.
7. Precisa alguna ajuda per a vestir-se / Precisa alguna ayuda para vestirse.
8. Incapaç de vestir-sese sense ajuda / Incapaz de vestirse sin ayuda
ASEO / ASEO
9. S’endreça sense ajuda / Se asea sin ayuda.
10. S'endreça a soles però incorrectement / Se asea solo pero incorrectamenten dificultat o con ayuda de un bastón.
11. Precisa ajuda per a endreçar-se / Precisa ayuda para asearse.
12. Incapaç d'endreçar-se sense ajuda / Incapaz de asearse sin ayuda.
ALIMENTACIÓ / ALIMENTACIÓN
13. S’alimenta correctament sense ajuda / Se alimenta correctamente sin ayuda
14. S’alimenta correctament amb ajuda mínima / Se alimenta correctamente con ayuda mínima
15. No s’alimenta correctament i precisa ajuda amb freqüència / No se alimenta correctamente y precisa ayuda con frecuencia.
16. Presenta problemes de nutrició i és incapaç d’alimentar-se, precisant ajuda / Presenta problemas de nutrición y es incapaz de
alimentarse, precisando ayuda
LIMITACIÓ VISUAL / LIMITACIÓN VISUAL
17. Cap o lleu / Ninguna o leve.
18. Moderada / Moderada.
19. Important / Importante.
20. Total / Total.
5. Situació psíquica / Situación psíquica
ORIENTACIÓ EN EL TEMPS I EN L'ESPAI / ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Y EN EL ESPACIO
21. Completament orientat / Completamente orientado.
22. Desorientat ocasional / Desorientado ocasional.
23. Desorientat freqüent / Desorientado frecuente.
24. Completament desorientat / Completamente desorientado.
TRASTORNS EN LA MEMÒRIA / TRASTORNOS EN LA MEMORIA
25. Cap / Ninguno.
26. Lleugers / Ligeros
27. Moderats / Moderados.
28. Importants / Importants.
6. Observacións d'interés / Observaciones de interés
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Xirivella,
Fdo.
de
de