anexo 2 informe mèdic informe médico

ANEXO 2
INFORME MÈDIC
INFORME MÉDICO
A
DADES DEL/DE LA PACIENT/DATOS DEL/DE LA PACIENTE
NOM/NOMBRE
B
COGNOMS/APELLIDOS
DADES DEL/DE LA METGE/METGESSA/DATOS DEL/DE LA MÉDICO
NOM/NOMBRE
COGNOMS/APELLIDOS
CENTRE DE TREBALL/CENTRO DE TRABAJO
C
NÚM COL.LEGIAT/ADA
NÚM COLEGIADO/A
TELÈFON/TELÉFONO MUNICIPI/MUNICIPIO
C. POSTAL
DIAGNÒSTIC(1)/ DIAGNÓSTICO (1)
DIAGNÒSTIC/DIAGNÓSTICO
MOBILITAT Camina amb normalitat
MOVILIDAD Camina con normalidad
VESTIMENTA
Es vesteix sense ajuda i correctament
Se viste sin ayuda y correctamente
Camina amb dificultat o amb ajuda de bastó
Camina con dificultat o con ayuda de bastón
Es vesteix a soles però incorrectament
Se viste solo pero incorrectamente
Camina amb ajuda de crosses, caminador, etc
Camina con ayuda de muletas, andador, etc
Necessita ajuda per vestir-se
Precisa alguna ayuda para vestirse
Incapaç de vestir-se sense ajuda
Incapaz de vestirse sin ayuda
Es renta sense ajuda
HIGIENE
PERSONAL Se asea sin ayuda
ASEO
Es renta a soles però incorrectament
S'alimenta correctament i sense ajuda
ALIMENTACIÓ
ALIMENTACIÓN Se alimenta correctamente y sin ayuda.
Se asea solo pero incorrectamente
S'alimenta amb ajuda mínima
Se alimenta con ayuda mínima
Necessita ajuda per a rentar-se
Precisa ayuda para asearse
Necessita ajuda amb freqüència
Precisa ayuda con freqüencia
Incapaç de rentar-se sense ajuda
Incapaz de asearse sin ayuda
Incapaç per alimentar-se, necessita ajuda
Incapaz para alimentarse, precisa ayuda
CONTINÈNCIA D'ESFINTERS
CONTINENCIA DE ESFINTERES
Continència completa
Continencia completa
LIMITACIÓ VISUAL
LIMITACIÓN VISUAL
Ninguna o lleu
Ninguna o leve
Incontinència ocasional
Incontinencia ocasional
Important
Importante
Incontinència freqüent
Incontinencia frecuente
Total
Total
Incontinència completa
Incontinencia completa
ANEXO 2
LIMITACIÓ AUDITIVA Ninguna o lleu
LIMITACIÓN AUDITIVA Ninguna o leve
Moderada
Moderada
Important
Importante
Desorientament freqüent
Desorientación frecuente
Total
Total
Completament desorientat
Completamente desorientado
Normal
ESTAT EMOCIONAL
ESTADO EMOCIONAL Normal
TRASTORNS EN LA
CONDUCTA
TRASTORNOS EN LA
CONDUCTA
ORIENTACIÓ EN EL TEMPS I EN
Completament orientat
L'ESPAI
Completamente orientado
ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Y EN
Desorientament ocasional
EL ESPACIO
Desorientación ocasional
TRASTORNS EN LA MEMÒRIA Cap
TRASTORNOS EN LA MEMORIA Ninguno
Inestable
Inestable
Lleugers
Ligeros
Alterat
Alterado
Moderada
Moderada
Depressiu
Depresivo
Important
Importante
Cap
Ninguno
Lleugers
Ligeros
INCOHERÈNCIES EN LA
COMUNICACIÓ
INCOHERENCIAS EN LA
COMUNICACIÓN
Ninguna o lleu
Ninguna o leve
Moderada
Moderada
Moderada
Moderada
Important
Importante
Important
Importante
Total
Total
ESTABILITAT DE L'ESTAT DE SALUT
ESTABILIDAD DEL ESTADO DE SALUD
Deteriorament progressiu lent
Deterioro progresivo lento
Deteriorament progressiu moderat
Deterioro progresivo moderado
Deteriorament progressiu accelerat
Deterioro progresivo acelerado
Deteriorament progressiu molt accelerat
Deterioro progresivo muy acelerado
MARQUEU NOMÉS UN NÚMERO EN CADASCUN DELS APARTATS
MARCAR SÓLO UN NÚMERO EN CADA UNO DE LOS APARTADOS
BENICÀSSIM, …..............................de.............................................de.........................
Signatura/Firma: …......................................................................................
(1) Especificar si l'estat de salut del/ de la sol.licitant requerix l'adopció de mesures de salut pública que impliquen
aïllament i/o mesures extraordinàries destinades a impedir la transmissibilitat. Indicar així mateix, si patix trastorns
greus de conducta i/o comportaments agressius.
Especificar si el estado de salud del/ de la solicitante requiere la adopción de medidas de salud pública que impliquen
aislamiento y/o medidas extraordinarias destinadas a impedir la transmisibilidad. Indicar asimismo, si padece trastornos
graves de conducta y/o comportamientos agresivos.
AJUNTAMENT DE BENICÀSSIM/AYUNTAMIENTO DE BENICÀSSIM