Declaración jurada del canon de reserva del espectro radioeléctrico

Formulario D-176
(01/2011)
República de Costa Rica
Ministerio de Hacienda
Dirección General
de Tributación
I. Identificación
Declaración jurada del canon de reserva del espectro radioeléctrico - Ley N° 8642
Adhiera etiqueta oficial de la Administración Tributaria
Si no tiene etiqueta complete las casillas 4 y 6
04
N° de cédula del concesionario
Declaración N°
01
Período
02
N° declaración
que corrige
05
Año
Nombre del concesionario de la frecuencia (razón o denominación social completa si es persona jurídica, o apellidos y nombre (s) si es persona
06
física)
No escriba sobre espacios sombreados
No incluya decimales en ningún monto
II. Tipo de frecuencia
20
Bandas atribuidas para uso de los Radioaficionados
21
Bandas inferiores a 470 MHz (Valores Unitarios, canales de 12,5 KHz)
22
Bandas de 470 MHz en adelante (Grandes Concesionarios)
III. Monto del canon determinado
Monto del canon por pagar
23
IV. Liquidación del canon
Intereses
82
Total deuda (sume casillas 23 y 82)
Solicito compensar con crédito a mi favor por el monto de:
83
84
(ver de previo instrucciones de esta casilla al dorso)
85
Total deuda por pagar (casilla 83 menos casilla 84)
Contribuyente o representante legal
Firma
Apellido(s)
Nombre(s)
Número de cédula
Firma
Original: Administración
1a. Copia: Contribuyente
Entidad colaboradora Contribuyent
Declaro que toda la información contenida en la presente declaración es verdadera.
Pago en efectivo
89
Pago con CAT
92
Total pagado
96
CAT
Fecha y hora de recepción
Código de entidad
colaboradora
97
2a. Copia: Banco
93
98
Día
Mes
Año
Firma del cajero y sello
Folio
99
Hora