Nuevas alternativas para el tratamiento del dolor de la extremidad

Nuevas alternativas para el tratamiento
del dolor de la extremidad fantasma
Volumen 17 · Número 2 · Marzo/Abril 2007
por Scott McNutt
Traducción al español: The BilCom Group
inMotion Volume 17 · Issue 2 · March/Arpil 2007:
New Paths in Phantom Limb Pain Treatment
English Version is available in Library Catalog
El dolor de la extremidad fantasma (PLP, por sus siglas
en inglés) afecta a cerca del 80 por ciento de las personas
amputadas de todo el mundo. Se han planteado varias
teorías para explicar por qué y cómo se produce el dolor
de la extremidad fantasma, pero todas reconocen que la
sensación de dolor de la extremidad fantasma implica que
se envían diversas informaciones sensoriales del cuerpo e
impulsos nerviosos al lugar de la extremidad perdida y
que regresan al sistema nervioso central y al cerebro.
Un experto familiarizado con las teorías del dolor de la
extremidad fantasma es el médico y doctor en filosofía
Jack Tsao, de la Universidad de Servicios Uniformados
de las Ciencias de la Salud, la facultad de medicina de los
militares. Él explica que para sentir la ubicación de una
extremidad en el espacio participan el sentido de la vista,
los nervios que se hallan dentro de la extremidad y el
sentido de la propriocepción (la percepción inconsciente
del movimiento y la orientación espacial que se origina
por los estímulos dentro del mismo cuerpo). Tsao cree
que se introducen las señales de estos diferentes sentidos
en una región del cerebro que permite que una persona coordine fácilmente el movimiento de
la extremidad. La amputación elimina la información propioceptiva y la sensorial visual, pero
las neuronas (células nerviosas) que se dirigen hacia la extremidad siguen intactas. Continúan
enviando señales, pero a falta de otros impulsos sensoriales, los impulsos nerviosos pueden
malinterpretarse.
“Las neuronas interpretan las señales cuando se coloca la mano en alguna postura extraña y
como consecuencia se produce la sensación de que la mano experimenta dolor”, explica Tsao.
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“Otra teoría sostiene que las neuronas continúan transmitiendo señales hacia afuera pero no
reciben ninguna respuesta, entonces continúan enviando señales más intensas a la extremidad
perdida. El resultado final es que el cerebro interpreta la falta de señales de regreso como un
desajuste de señales. Entonces, crea una sensación fantasma que una persona amputada puede
sentir en forma tan vívida como si proviniera de una mano real”.
Puede que la memoria también juegue un papel. “Traté a un soldado que perdió la mano en
combate”, dice Tsao. “La sensación fantasma que experimentó por seis semanas fue que tenía
el dedo atascado en la posición de jalar el gatillo del rifle, que es lo que él estaba haciendo
cuando fue impactado por una granada. Mi interpretación, basada en su descripción de los
hechos, es que, incluso con períodos cortos de acción, puedes establecer el recuerdo de una
cierta posición de la mano y la sensación que lo acompaña, y es esta sensación la que el
cerebro continúa experimentando después de la amputación”.
Cualquiera sea la causa del dolor de la extremidad fantasma, el resultado es el mismo. La
alternativa para tratar el dolor de la extremidad fantasma radica en el sistema nervioso y en el
cerebro, que es el objetivo de varios estudios recientes. El coronel del Ejército de los EE. UU.
y médico Jeff Gambel, jefe de la Clínica de Medicina Física y Rehabilitación para la Atención
al Paciente Ambulatorio del Centro Médico Militar Walter Reed (WRAMC, por sus siglas en
inglés), participa en esta investigación. “Muchos de los tratamientos propuestos para el dolor
de la extremidad fantasma son medios para bloquear las señales de dolor entrante o para
alterar el conocimiento que se tiene de él”, dice Gambel. “Además, otras intervenciones
tienen como finalidad establecer recuerdos nuevos que reemplacen recuerdos dolorosos”.
Con un pinchazo en las orejas
La acupuntura es una forma tradicional de tratamiento médico que ha sido practicada en
China por miles de años. Supone la colocación de agujas en puntos estratégicos del cuerpo. El
Asesor en medicina complementaria y alternativa del
Secretario de Sanidad de la Fuerza Aérea, Coronel y
médico Richard Niemtzow, es el jefe de la Clínica de
Acupuntura de la Base de la Fuerza Aérea Andrews y
tiene vasta experiencia en acupuntura. El Coronel
Niemtzow y el Dr. Gambel participan de un esfuerzo de
colaboración tripartito para ayudar a los miembros del
servicio a afrontar el dolor, no solamente el dolor de la
extremidad fantasma, mediante la acupuntura.
“La acupuntura que estamos aplicando, en su mayoría,
es la colocación de agujas en la oreja; la otra parte es la
colocación de agujas en el cuero cabelludo”, dice
Niemtzow. Las agujas que se colocan en la oreja son
extremadamente pequeñas porque deben permanecer
allí por algunos días y su colocación debe ser precisa.
“Los lugares que hemos encontrado en la oreja son la
clave para hacer que el proceso funcione”, explica
Niemtzow. “Con casi dos años de experiencia, estamos
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logrando atenuar el dolor en al menos un 50 por ciento de los pacientes amputados. No hemos
encontrado material al respecto que indique que la colocación de agujas en otros lugares del
cuerpo pueda ser más útil con pacientes amputados”. Según Niemtzow, esta técnica
aparentemente cambia la manera en que el sistema nervioso central procesa el dolor.
Puesto que la mayoría de los pacientes que solicitan el tratamiento de acupuntura ya están
tomando medicamentos para el dolor, Niemtzow se refiere a la acupuntura como un
“multiplicador de la fuerza clínica”. “En algunos pacientes el dolor puede desaparecer, en
otros puede disminuir y en otros puede continuar pero las personas se sienten mejor”, cuenta.
“No quiero decir que la acupuntura sea la panacea. Ayuda a reducir el dolor y, puesto que no
es tóxica, no aumenta la molestia del paciente haciéndole sentir aturdido o causándole
nauseas. No encontramos ningún efecto secundario relacionado con ella”.
El coronel Gambel destaca que otros acupuntores en los Estados Unidos y en el mundo entero
pueden tratar el dolor de la extremidad fantasma. Pero advierte que las personas amputadas
del WRAMC no son representativas de la generalidad de personas amputadas, por lo tanto, las
técnicas de acupuntura que el coronel Niemtzow utiliza y enseña pueden no funcionar en
todas partes. “En este momento nuestros pacientes son principalmente adultos jóvenes, por lo
demás sanos, con heridas causadas por explosiones”, dice. “La gran mayoría de los 1,8
millones de personas amputadas con perdidas de extremidades principales en los Estados
Unidos padece diabetes, enfermedades vasculares periféricas y comorbosidades. Además son
pacientes mayores y normalmente tienen objetivos funcionales diferentes”.
No obstante, Niemtzow comparte sus técnicas con el personal médico civil. “El Dr. Gambel
ha sido muy gentil al permitir que vengan a aprender personas ajenas al lugar”, cuenta.
Niemtzow dice que compartir la técnica de la acupuntura es solo un ejemplo de los beneficios
indirectos de la medicina militar. “Nosotros investigamos la medicina complementaria y
alternativa para encontrar su utilidad para nuestros pacientes, puesto que deseamos brindarles
la mejor atención posible por el sacrifico que ellos han hecho por nuestro país”, dice.
Espejito, espejito
A comienzos de los noventa, el Dr. Vilayanur S. Ramachandran utilizó por primera vez, y con
un éxito considerable, la terapia del espejo. Se utiliza una caja que contiene dos espejos en el
centro, uno frente al otro. Se coloca el muñón en la mitad cubierta de la caja y la extremidad
intacta en la mitad descubierta frente al espejo, dando la apariencia de que la persona tiene
ambas extremidades. Luego, la persona realiza ejercicios simétricos, imaginando que la
extremidad perdida está haciendo el movimiento mostrado en el espejo. Puesto que las
personas ven la imagen de la extremidad intacta en lugar de la extremidad perdida, sienten
que su extremidad perdida se está moviendo, lo cual, teóricamente ayuda a reducir el dolor de
la extremidad fantasma.
El Dr. Tsao está estudiando la terapia del espejo en el WRAMC. Destaca que Ramachandran
logró calmar el dolor de la extremidad fantasma en un 60 por ciento de sus pacientes. “Desde
entonces, nadie ha llevado a cabo un estudio controlado para demostrar si los espejos
realmente son efectivos para el dolor de la extremidad fantasma y si el efecto es tan
espectacular como reportó Ramachandran”, dice Tsao: “Hablé con otro grupo que usa
espejos. Todavía no han publicado los resultados, pero también han logrado cerca de un 60
por ciento de respuesta”. De modo que, uno de los objetivos de nuestro estudio es determinar
cuán efectiva es en realidad la terapia del espejo. Si es efectiva, el grupo de Tsao quiere
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“determinar cómo podemos acelerar la recuperación de la etapa de dolor de la extremidad
fantasma y ver si podemos lograr una cura total, puesto que algunos de los pacientes de
Ramachandran se recuperaron totalmente del dolor fantasma”.
Puesto que la terapia del espejo también implica una visualización mental, el estudio de Tsao
también busca establecer si sólo un componente de la terapia en realidad alivia el dolor. “Lo
que estamos tratando de averiguar es si el espejo es realmente mejor que un espejo cubierto o
una visualización mental”, explica Tsao. “El segundo objetivo es tratar de distinguir si la
visión es el componente más importante en el dolor de la extremidad fantasma o si podría ser
que el otro pie intacto pueda estar afectando de alguna manera al pie fantasma. Podría tratarse
de que la visualización mental por sí sola fuera la clave”.
Tsao compara este proceso con los deportistas que visualizan mentalmente los movimientos
que realizan en su actividad, tales como hacer un tiro libre en el baloncesto. “Gracias a los
estudios de resonancia magnética sabemos que si usted se imagina haciendo movimientos
específicos, las áreas del cerebro que se ponen en funcionamiento son las mismas que se
ponen en funcionamiento cuando efectivamente se realizan estos movimientos”, destaca Tsao.
En la actualidad, Tsao trabaja exclusivamente con personas amputadas de las extremidades
inferiores, pero planea ampliar la investigación para incluir a las personas amputadas de las
extremidades superiores y a las aplicaciones de la realidad virtual. A continuación, espera
dedicarse a identificar las partes del cerebro que controlan el dolor de la extremidad fantasma.
Tsao explica: “Si uno o más de estos tratamientos son efectivos, existe la posibilidad de
beneficiar a mucha gente, no solamente a las personas del Walter Reed, sino también en el
resto de los EE. UU. y el mundo”.
“Nuestro objetivo es intentar tratar uno de los aspecto principales del dolor que las personas
sienten después de una amputación”, dice Tsao. “Por ello, tenemos la esperanza de que algo
pueda surgir. Más adelante, otra cosa que vamos a tratar de averiguar, quizás con la Coalición
de Amputados de América, es qué tipos de dolor fantasma sufren las personas. Además,
queremos investigar la posibilidad de que exista un lazo genético, porque algunos de nuestros
pacientes en el Walter Reed nunca sintieron ningún dolor de la extremidad fantasma, mientras
que en otros el dolor dura poco tiempo y un tercer grupo parece sufrir dolores crónicos que
duran meses o años”.
Un tratamiento de la realidad virtual para un dolor virtual
Investigadores de la Universidad de Manchester del Reino Unido publicaron recientemente
los resultados de un estudio sobre el uso de la realidad virtual para tratar el dolor de la
extremidad fantasma. Los doctores Stephen Pettifer y Craig Murray concibieron el sistema de
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la realidad virtual para dar a los pacientes la ilusión de estar usando sus extremidades
perdidas, siguiendo la teoría de que si puede engañarse al cerebro haciéndole percibir que la
extremidad perdida continúa intacta y éste puede “ver” que puede controlar la extremidad y
que no siente dolor, el dolor fantasma podría reducirse o desaparecer.
Utilizan una PC para generar un entorno virtual simple. Una unidad que se coloca en la
cabeza cubre cada ojo y provee una visualización estéreo del entorno “para dar una sensación
tridimensional”, dice Pettifer. Mediante un equipo especializado, rastrean los movimientos de
la extremidad intacta. Para las extremidades superiores, utilizan un guante de realidad virtual
que rastrea los movimientos de los dedos para reproducir los movimientos del brazo que
queda. “Rastreamos el brazo bueno, el brazo anatómico, luego reflejamos eso donde se
encontraría el brazo fantasma”, explica Pettifer. Luego, se pide a las personas que realicen
tareas con sus extremidades virtuales.
“La ventaja principal de un entorno virtual en lugar de usar un espejo real radica en que aquél
proporciona mucha más libertad de movimiento porque usted no está limitado por tener un
espejo real sobre una mesa. Además, no tiene que llevar a cabo experimentos que funcionen
en el mundo real. En nuestro mundo virtual, tenemos un experimento en el que un balón flota
frente al participante y ellos tienen que alcanzarlo y empujarlo en cualquier dirección que
quieran”.
Cuatro de cinco personas lograron reducir del dolor de la extremidad fantasma, lo que Pettifer
llama “un índice bastante bueno”. Pero añade: “Es complicado porque existen distintos tipos
de dolor de la extremidad fantasma, distintos grados. Hasta el momento se ha tratado de un
estudio bastante pequeño, por lo tanto, no hemos podido distinguir los distintos tipos de dolor
y relacionarlos con diferentes tipos de efectividad. Pero si bien es prometedor, no conocemos
los detalles de por qué o cómo funciona”. Pettifer espera que la próxima fase de su estudio
incluya a muchas más personas y sea capaz de distinguir más claramente los tipos de dolor de
la extremidad fantasma y los tipos de tratamiento que sean útiles para cada tipo de dolor.
Con tantos estudios en proceso, todo parece indicar que se desarrollarán mejores terapias para
el dolor de la extremidad fantasma. Sin embargo, los tratamientos preceptivos aún se
encuentran a muchos años de distancia. El común denominador en el trabajo de estos
investigadores es la necesidad de contar con una comprensión definitiva de cómo se produce
el dolor de la extremidad fantasma. Hasta que puedan ser identificados los mecanismos que
causan el dolor de la extremidad fantasma, es probable que no se alcance un tratamiento
completo.
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