DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: NIF/NIE: Fecha de nacimiento (con formato dd/mm/aaaa): Sexo: Localidad: C.P.: Provincia: Tel. fijo: Tel. móvil: M Correo electrónico: Funcionario Carrera Laboral Fijo Estatutario Código de R.P.T.: Nivel DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO H Domicilio: Puesto de trabajo Interino Contratado Docente Años de antigüedad: Grupo Cuerpo / Escala/ Categoría Denominación del puesto de trabajo Provincia Consejería/Organismo Autónomo: Centro Directivo / Organismo: Servicio / Unidad: Teléfono del trabajo: Correo electrónico: Tipo de jornada: Partida Continua Especial dedicación Nº de días teletrabajables solicitados: 3 4 5 Nombre del responsable: Cargo del responsable: DESCRIPCIÓN DE TAREAS TELETRABAJABLES Código IAPA nº 2055 Modelo 2695 SOLICITUD DE JORNADA DE TRABAJO NO PRESENCIAL MEDIANTE TELETRABAJO EN LA ADMINISTRACIÓN DE LA COMUNIDAD DE CASTILLA Y LEÓN El puesto de trabajo que desempeña se relaciona con alguna o algunas de las siguientes funciones: Estudio y análisis de proyectos. Elaboración de informes. Asesoría. Redacción, corrección y tratamiento de documentos. Inspección. Gestión de sistemas de información y comunicaciones. Análisis, diseño y programación de sistemas de información y comunicaciones. Continúa en hoja 2 En …………………………., a …….. de ……………………………. de ………… De conformidad con lo establecido en el artículo 5º de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de la Presidencia le informa que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la ley, mediante escrito, según modelos normalizados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero, dirigido a la Dirección General de la Función Pública, C/Santiago Alba, 1 – 47008 Valladolid. ENTORNO TECNOLÓGICO ¿Dispone o adquiere el compromiso de disponer, en la fecha en que comience el régimen de teletrabajo, del equipo informático y sistemas de comunicación con las características que define la Administración en función de la disponibilidad tecnológica y la seguridad de los sistemas?: Si No CONOCIMIENTO OFIMATICA ¿Tiene conocimientos suficientes, informáticos y telemáticos teóricos y prácticos, para el ejercicio de las funciones objeto de teletrabajo?: No Si CONCILIACIÓN DE LA VIDA PERSONAL Y FAMILIAR CON LA LABORAL ASPECTOS RELATIVOS A LA CONCILIACIÓN DE LA VIDA FAMILIAR Y PERSONAL Código IAPA nº 2055 Modelo (hoja 2) Nº de hijos con edad inferior a 12 años: Nº de personas mayores 65 años que precisen cuidados continuados: Nº de familiares, hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad, con discapacidad o con enfermedad grave: DISCAPACIDAD ¿Tiene algún tipo de discapacidad Si reconocida?: No En caso afirmativo, ¿qué grado de discapacidad tiene reconocido? (%) VIOLENCIA DE GÉNERO ¿Es víctima de violencia de género? Si No MOVILIDAD Y TIEMPO DE DESPLAZAMIENTO ¿Qué tiempo emplea en llegar desde su domicilio a su centro de trabajo? (minutos): Igual o inferior a 30 minutos Entre 31 y 60 minutos Superior a una hora Distancia de desplazamiento del domicilio al lugar de trabajo: Menos de 2 Km. Entre 2 y 15 Km. Entre 15 y 30 Km. Entre 30 y 50 Km. Desde su lugar de residencia, ¿tiene alguna dificultad para utilizar el transporte público?: Más de 50 Km. Si No Observaciones FORMACIÓN Cursa estudios reglados o relacionados con el puesto de trabajo: ¿Cuáles?: No Si