Dr. Joaquín Berrueta Curso de postgrados 8 de diciembre 2012 ¿Cómo definimos a la hemorragia digestiva baja? Clásica Pérdida de sangre originada en el tubo digestivo por debajo del ángulo duodeno-yeyunal Gastroenterology Clinics of North Am 2001 Moderna Pérdida de sangre originada en el tubo digestivo desde la válvula ileocecal al ano HDM es aquella originada Desde la papila hasta la válvula ileocecal Ell C, May A. Endoscopy 2006; 38: 73-75 ¿Cómo se manifiesta la hemorragia digestiva? Hemorragia digestiva alta: hematemesis, enterorragia, melenas Hemorragia digestiva baja: enterorragia, melenas, rectorragia Anemia ferropénica, PSI + Con o sin repercusión, SFA, etc Hemorragia digestiva de origen oscuro (5 %): hemorragia de origen desconocido que persiste o recurre luego de VGC y VCC (oculta/aparente) Aguda/crónica The role of endoscopy in the managment of obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc 2010;72:471-477 ¿Hay tiempo para pensar y estudiar al paciente? En una HDB crónica, oculta y bien tolerada: SI Por ej: hombre 60 años con anemia ferropénica TI tipo: aguda o crónica TO tolerancia: bien o mal tolerada SE severidad: leve, moderada o severa PU pura o impura CA carenciales SA sangrados digestivos o cutáneo mucosos RE repercusión TTO Gastroenterology Clinics of NorthAm 2000 ¿Hay tiempo para pensar y estudiar al paciente? Dg etiológico anemia ferropénica Falta aporte Trastorno absorción Déficit transporte Hiperconsumo (embarazadas) Pérdidas (ginecológicas o digestivas altas, medias o bajas) Gastroenterology Clinics of NorthAm 2000 HDB aguda Es menos frecuente que la alta Edad promedio 63 a 77 años Mayor en hombres y aumenta con la edad Incidencia de 20 c/100.000/año HDB severas La mortalidad varia del 2 al 4% La mayoría son autolimitados (80% ceden solas) Gastroenterology Clinics of NorthAm 2000 ¿Qué hacer en una HDB aguda? ¡ No es lo mismo que una HDB crónica ! Ideal unidades de sangrantes Monitorear FC, PA, pulso Saturómetro pulso y otorgar O2 de ser necesario Suspender v/o Colocación de SNG Colocación de vía periférica para aporte y PC ¿Qué hacer en una HDB aguda? Correcta anamnesis de ser posible de: •Antecedentes •Ingesta de AINES y anticoagulantes •Patología vascular •Cirugías •Constipación previa •Radiaciones •Sangrados previos •Estudios endoscópicos previos ¿Qué hacer en una HDB aguda? Correcto examen físico valorando: o o o o dolor abdominal diarrea fiebre examen proctológico Estimación de volemia perdida y adecuada reposición PC básica de hemograma, crasis, función renal, ionograma, glicemia, gasometría. Clasificación ABO, Rh Etiologías Colopatía diverticular Angiodisplasias Patología anorectal benigna: hemorroides, fisuras Colitis isquémica Colitis o rectitis rádica Neoplásicas EII: CUC, Crohn Dieulafoy Infecciosas Úlcera rectal solitaria Post-polipectomías Pólipos ulcerados Úlceras por AINES Várices rectales Etiologías según la edad Niños, adolescentes Adultos Ancianos Meckel Pólipos juveniles EII EII Colitis infecciosa Colitis infecciosa Hemorroides, fisuras Hemorroides, fisuras Hemorroides, fisuras CCR CCR Pólipos Pólipos Divertículos Divertículos Angiodisplasias Angiodisplasias Rádicas Rádicas Isquémicas El CCR el la causa mas frecuente de pérdida sanguínea digestiva (crónica) Sangrado diverticular la principal causa de enterorragia (30-50%) seguido por las angiodisplasias (20-30%) que puede superar al diverticular luego de los 65 años Determinar el sitio de sangrado Con enterorragia una VGC está indicada VCC es la principal herramienta para evaluar una HDB La VCC localiza el sangrado, identifica si está en curso y puede tratarla La capacidad diagnóstica es muy variable (50 – 90%) La preparación previa del colon es controvertida Pros and cons of colonoscopy in management of acute lower gastrointestinal bleeding World J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11): 1185-1190 Determinar el sitio de sangrado Management of lower GI tract bleeding. J. Barnert and H. Messmann Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 2, pp. 295–312, 2008 Determinar el sitio de sangrado Dificultades para una VCC en una HDB aguda: o disponibilidad de VCC fuera de hs o fin de semana o preparar el colon (¿efecto catártico de la sangre?) o gran superficie del colon para localizar un sitio de sangrado Determinar el sitio de sangrado Angiografia •Necesita sangrado mayor a 0,5 ml/min •No requiere preparación colónica •Hasta un 80% el sangrado diverticular y casi el 100 % del sangrado por angiodisplasias viene de la arteria mesentérica superior. •Si no se ubica sangrado se cateteriza la inferior Determinar el sitio de sangrado •Los resultados son muy variables entre 15 y 72% (depende del tiempo de sangrado, experiencia, etc). •Puede utilizarse vasopresina vía catéter y repetir angiografía para ver detención. •Riesgo de 20% de isquemia colónica Determinar el sitio de sangrado •Angio TAC helicoidal •Método no invasivo de valoración del flujo del árbol arterial •Requiere mayor cantidad de contraste •Permite visulizar desde múltiples ángulos •con reconstrucción tridimensional Determinar el sitio de sangrado •Centellografía con eritrocitos marcados con Tc 99 •Requiere un flujo menor (hasta 0,1 ml/min) •No invasivo •Mayor sensibilidad •No permite terapéutica •Falsos positivos •Indicación para el divertículo de Meckel: remanente del conducto vitelino en los 100 cms finales del íleon con mucosa gástrica secretora Determinar el sitio de sangrado Colon por enema: •no tiene utilidad •detención del sangrado? •dificultad en VCC posterior Cirugía: en casos de inestabilidad hemodinámica y persistencia de sangrado pese a reanimación e intento de otras técnicas Determinar el sitio de sangrado Cirugía: En casos de inestabilidad hemodinámica y/o persistencia de sangrado pese a reanimación e intento de otras técnicas Necesidad de más de 4 volúmenes Colopatía diverticular Los divertículos se forman en sitios de penetración de arterias nutricias en puntos débiles de la pared Principal causa de enterorragia (30-50%) Enterorragia indolora con o sin coágulos El sangrado se produce en 15% de las colopatías diverticulares y es masiva en un tercio de ellas Mayoría son ancianos Mayoría cede espontáneamente (75%) Colopatía diverticular El recto raro afecta •Sigmoides afectado en más del 90% •Colon descendente afectado en casi 50% •Colon transverso en menos del 25% •Colon ascendente en 10%, sin embargo presenta hemorragía entre el 50 y 90 % de las veces. Tratamientos hemostáticos en endoscopía digestiva A) Métodos de inyección Suero fisiológico, Adrenalina, Esclerosantes (polidocanol al 1%, OH absoluto 98%) Cianocrilato B) Métodos de electrocoagulación Contacto: sondas de electrocoagulación No contacto: coagulación con argón plasma C) Métodos mecánicos Ligadura con bandas, Clips metálicos, Endoloops o lazos hemostáticos Angiodisplasias Vasos submucosos dilatados entre 0,1 y 1 mm Aumentan con la edad Únicos o múltiples Se asocian a enfermedades como estenosis aórticas, enf V W e IRC Mayoria en ciego y colon ascendente Sangrado venoso Se manifiestan como anemia ferropénica, PSI+ Menos frecuente como sangrados autolimitados, indoloros (melenas o enterorragias). Tto con coagulación, inyección de esclerosantes o gas argón Angiodisplasias Colitis isquémica Pacientes ancianos, con cargados antecedentes cardiovasculares Causas no oclusivas (hipotensión, falla cardíaca, arritmias, shock), oclusivas (cirugía de aorta, trombosis, embolias, drogas) Áreas del colon susceptibles Dolor y distensión abdominal, diarrea, entero o rectorragia En algunos casos leucocitosis, acidosis metabólica, elevación de la urea y VES Rx simple abdomen muestra distensión del delgado por íleo y del colon. COLITIS ISQUÉMICA - Miguel A. Montoro Huguet et Al. Hospital San Jorge. Huesca. Colitis isquémica Rx simple de abdomen: •Signo de la impresión dactilar •Engrosamiento pared •Estrechamiento de la luz •Pérdida de haustración COLITIS ISQUÉMICA - Miguel A. Montoro Huguet et Al. Hospital San Jorge. Huesca. Colitis isquémica VCC: puede malinterpretarse como una colitis infecciosa o Inflamatoria. Puede llegar a estar contraindicada. Fase aguda (2-3 días): cambio coloración de la mucosa a violeta oscuro, ulceraciones, seudopólipos (edema) Fase subaguda: signo del ojo de conejo Fase crónica: estenosis (dg dif CCR) AP: edema y focos de hemorragia, Infiltrado linfoplasmocitario, macrófagos Cargados de hemosiderina, fibrosis de la muscular COLITIS ISQUÉMICA - Miguel A. Montoro Huguet et Al. Hospital San Jorge. Huesca. Colitis isquémica COLITIS ISQUÉMICA - Miguel A. Montoro Huguet et Al. Hospital San Jorge. Huesca. Colitis rádica También llamada colitis actínica, post radioterapia Aguda: en las primeras 6 semanas de tto, diarrea y dolor abdominal Crónica: entre 6 meses a varios años después. Diarrea, tenesmo, rectorragia, estenosis, fístulas Tratamiento: enemas de Sucralfato o esteroides mesalazina metronidazol v/o argón plasma opción quirúrgica si no responden SURS Baja incidencia Proceso crónico benigno Leve predominio en mujeres Entre 20 y 40 años Relacionada con trastornos de la defecación, anismo, intususcepción rectal, isquemia Las lesiones no siempre son solitarias (hasta 30% múltiples) ni siempre ulceradas, inclusive pueden ser elevadas y más altas hasta sigomides. “Enfermedad de las tres mentiras”: síndrome de la úlcera rectal solitaria L. Crespo Pérez, V. Moreira Vicente, C. Redondo Verge1, A. López San Román y J. M. Milicua Salamero SURS La respuesta al tratamiento es variable Incremento de fibra dietética Los esteroides tópicos y los aminosalicilatos no resultan útiles. El “biofeedback” (normalizar la coordinación de los músculos del suelo pélvico durante la defecación) Quirúrigico: pacientes no responden “Enfermedad de las tres mentiras”: síndrome de la úlcera rectal solitaria L. Crespo Pérez, V. Moreira Vicente, C. Redondo Verge1, A. López San Román y J. M. Milicua Salamero Otras causas En resumen … Recordar nueva terminología HDA, HDM, HDB Tener presente las formas de presentación • aguda/crónica • origen conocido/oscuro • aparente/oculto Recordar reanimación adecuada en HDB aguda Tener presente etiologías frecuentes y también las diferenciales Pensar el mejor momento para un estudio y cuál… que lo mejor no sea enemigo de lo bueno Recordar las opciones de inyectoterapia, coagulación y métodos mecánicos de hemostasis endoscópicos adecuados a cada patología y el momento adecuado de realizarlas