Hemorragia Digestiva Baja

Hemorragia Digestiva Baja Clínica Quirúrgica “B” HDB DEFINICIÓN • Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a aquella que se origina en lesiones situadas distalmente al ligamento de Treitz (mayoritariamente en el colon). HDB •
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Incidencia anual de 20 casos/100.000 hab/ año La incidencia de HDB aguda que precisa hospitalización es de 25 casos por 100.000 habitantes/año Más frecuente en el varón y ancianos Aumenta con la edad Mortalidad del 5% HDB •
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HDB son menos del 20% de las hemorragias digestivas El 10% de las HDB son graves 90% origen colo‐rectal En la mayoría de los casos, autolimitada, sólo en un 10 a 15 % tiene carácter persistente o recidivante. HDB •
Forma de presentación: varía en función de la localización, magnitud del sangrado y de la velocidad del tránsito intestinal. •
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Melena: permanencia mayor de 8 horas en el tubo digestivo y volúmenes superiores a 100‐200 cc. Rectorragia y hematoquecia: expulsión de sangre roja rutilante (o más oscura), con o sin coágulos, de forma aislada (rectorragia) o mezclada con las heces (hematoquecia). HDB Hemorragia digestiva baja grave (HDBG) hematoquecia severa que compromete la hemodinamia, con taquicardia, tendencia a la hipotensión (sistólica < de 80 mm Hg.), caída del hematocrito debajo de 30 %, o requerimiento de 2 ‐4 unidades de sangre en 24 hs para compensar al paciente . HDB Historia clínica orienta localización y probable etiología de la hemorragia. a) las características del sangrado: intensidad, frecuencia y color I.
II.
CU‐CU‐VO‐FRE‐CA‐EVO‐REP‐TRA DEFINIR: rectorragia, enterorragia, melena b) los síntomas asociados: dolor abdominal o anal, diarrea, estreñimiento reciente, fiebre, urgencia, tenesmo y pérdida de peso c) AEA: episodios previos de hemorragia, polipectomía endoscópica reciente, cirugía abdominal y vascular, antecedentes de úlcera péptica, de enfermedad inflamatoria, radioterapia abdominal y pelviana, enfermedades asociadas graves y toma habitual o reciente de AINE o anticoagulantes. HDB Ex Físico Parámetros hemodinámicos: pulso, PA P y M: anemia, equímosis PP CV ABD: tumoraciones, visceromegalias, grandes vasos Ex PROCTOLÓGICO: IAP, TR, Anoscopía Confirmación, magnitud y orientación topográfica HDB •
ETIOLOGÍA •
Hemorragia Digestiva Baja •
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Hemorroides (internos), fisura anal Enfermedad Diverticular Angiodisplasia (MAV) Pólipos y neoplasias Enfermedad Inflamatoria Intestinal Enteritis Infecciosa (Disentería) Otras: Coagulopatía, Vasculitis, úlcera rectal, Colitis isquémica, Proctitis post‐Rö HDB •
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ETIOLOGÍAS RECTO Hemorroides Fisura anal Tumor recto Rectitis inflamatorias (CUC, Crohn) Rectitis actínicas Ulcera solitaria de recto HDB •
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ETIOLOGÍAS COLON • Hemorragias diverticulares – 40% de las hemorragias digestivas bajas – Rara vez son abundantes (salvo colon derecho) – Tratamiento endoscópico (esclerosis, clips, ligadura o electrocoagulación) Sangrado diverticular HDB •
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ETIOLOGÍAS COLON Malformaciones vasculares adquiridas (angiodisplasias) – 10% de las hemorragias digestivas bajas – Frecuentemente múltiples, sobre todo colon derecho – Buscar lesiones en intestino delgado asociadas (videocápsula) – Diagnóstico endoscópico difícil en urgencia – Tratamiento endoscópico (electrocoagulación, plasma argón) HDB •
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ETIOLOGÍAS COLON Otras causas de origen cólico –
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Post‐polipectomía Colitis infecciosas Colitis isquémicas Tumores benignos‐malignos Enfermedades inflamatorias del intestino HDB •
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ETIOLOGÍAS Origen intestinal 5‐10 % HDB Angiodisplasias Ulceraciones (AINE, AAS, Crohn, Divertículo de Meckel, Tumores B o M) HDB Estudios humorales Hemograma Función renal Crasis Glicemia F y E H Ionograma Clasificación ABO‐Rh HDB Estudios específicos Colonoscopía Centellografía Angiografía TAC AngioTAC Estudios I. delgado Laparotomía exploradora HDB •
COLONOSCOPIA: (FCC‐RSC) VENTAJAS • Segura, efectiva, y ampliamente disponible • Capacidad de intervención, y permite tomar biopsias • Suministra información sobre riesgos de recurrencia de la hemorragia. DESVENTAJAS • Requiere de una preparación del colon • Visualización subóptima en casos de hemorragia masiva • No hay visualización completa del Intestino Delgado • Riesgo asociado a un procedimiento invasivo • Técnica de elección una vez excluído el origen alto y estabilizado el enfermo (diagnóstico + del 70% en las primeras 24 h). HDB Opciones endoscópicas HDB •
CENTELLEOGRAFÍA: •
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VENTAJAS No invasivo, sensible a un sangrado de flujo bajo, arterial o venoso No requiere preparación Permite tiempos prolongados de examen, útil en la hemorragia intermitente DESVENTAJAS Localización anatómica muy imprecisa (localiza “áreas”) Procedimiento que requiere largo tiempo, poco útil en hemorragias graves. Disponibilidad muy limitada para estudios fuera de hora. Eficacia diagnóstica similar a la angiografía, pero precisa un menor débito (0.1‐0.4 ml/min). Más económica, prácticamente inocua. Si se sospecha una HD por divertículo de Meckel el Tc‐99m tiene una sensibilidad del 75‐85% y una especificidad del 95%. •
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HDB •
ANGIOGRAFIA MESENTERICA : •
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VENTAJAS Permite una localización anatómica precisa. Con capacidad de intervención terapéutica DESVENTAJAS Invasiva, asociada a riesgos por el acceso vascular, uso de catéteres y medio de contraste Disponibilidad muy escasa en la mayoría de las instituciones de salud No permite tiempos prolongados de examen Requiere flujos altos de hemorragia, y las variantes anatómicas dificultan el examen Requiere un flujo de 0.5‐1 ml/min (diagnóstico positivo 50%). Permite realizar terapéutica angiográfica (embolización supraselectiva). Debería realizarse en pacientes con hemorragia grave persistente o recurrente. •
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HDB ANGIOGRAFIA MESENTERICA Arteriografía selectiva mesentérica superior. Extravasación de contraste alimentado por arteria cólica media derecha Embolización selectiva (coils) HDB •
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ANGIOTAC: En los últimos años se ha agregado el ANGIOTAC como arma diagnóstica, importante ya que permite una aproximación diagnóstica de gran valor, especialmente en los pacientes mas graves, aquellos con inestabilidad hemodinámica, en los que es necesario localizar mas rápidamente el sitio del sangrado. La ANGIOTAC es de gran rendimiento en los pacientes con inestabilidad hemodinámica, y su disponibilidad generalizada en los grandes centros, así como la ventaja de no requerir de ninguna preparación previa, lo hace ser el primer examen en estos pacientes, aún mientras se está practicando la estabilización hemodinámica. HDB Estudios del intestino delgado Ileoscopía Videocápsula Tránsito de delgado Enteroscopía HDB Laparotomía exploradora En HD grave persistente si los demás métodos no han sido eficaces en el diagnóstico o el control del sangrado. La endoscopia intraoperatoria puede ser de ayuda. •
HDB Manejo médico inicial ‐UCI o CTI ‐Suspender V/O ‐Reposición H‐E ( VVP y/o VVC) ‐Reposición Hematimétrica (y/o plasma) ‐O2 terapia ‐Preparación colónica anterógrada? (si duda topografía alta SNG y/o FGC) HDB Cuando operar en la urgencia? ‐necesidad de 4 a 6 unidades en el término de 24 hs es indicación de cirugía. ‐persistencia del sangrado por mas 72 hs o la necesidad de 10 unidades. ‐ Colectomía segmentaria vs total HDB