TRATAMIENTO MEDICO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE
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26/04/2009 PANCREATITIS AGUDA GRAVE Dr. Carlos Lovesio Director del Departamento de Medicina Intensiva Sanatorio Parque Rosario 2009 PANCREATITIS AGUDA GRAVE • 2. Complicaciones locales tales como necrosis, pseudoquistes o abscesos. • 3. Al menos tres de los criterios de Ranson. • 4. Al menos 8 en el puntaje del APACHE II. PANCREATITIS AGUDA DEFINICION La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con compromiso variable de otros tejidos regionales o de sistemas orgánicos a distancia. EVOLUCION DE LA PANCREATITIS AGUDA Comienzo Día 1-4 EDEMATOSA Grave (Necrotizante - 10-20%) Día 6-21 Resolución sin Necrosis complicaciones estéril (60%) Semana 4-7 ANATOMIA PATOLOGICA DE LA PA PANCREATITIS AGUDA Leve Pseudoquiste Necrosis infectada (40%) Absceso (3-4%) ANATOMIA PATOLOGICA DE LA PA NECROTIZANTE PANCREATITIS AGUDA GRAVE DEFINICION • 1. Fallo orgánico con uno o más de los siguientes elementos: shock (presión arterial sistólica 90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (PaO2 60 mm Hg), insuficiencia renal (creatinina 2 mg/dl), o sangrado gastrointestinal. ETIOLOGIA DE LA PA • ENFERMEDAD LITIASICA DEL TRACTO BILIAR • Alcoholismo • Trauma • Infecciones • Drogas • Hipertrigliceridemia • Otros FISIOPATOLOGIA DE LA PA • Abuso de alcohol Obstrucción del tracto biliar Otras causas Daño de las células acinares Respuesta inflamatoria del páncreas Respuesta inflamatoria local Respuesta local contenida Resolución Respuesta inflamatoria sistémica Migración sistémica de mediadores RIS FPP 1 26/04/2009 DIAGNOSTICO DE LA PA ULTRASONOGRAFIA EN PA ULTRASONOGRAFIA EN PA TOMOGRAFIA COMPUTADA EN PA PANCREATITIS AGUDA GRAVE 1. CUADRO CLINICO COMPATIBLE 2. LABORATORIO ESPECIFICO: AUMENTO DE AMILASA, LIPASA 3. EVIDENCIA MORFOLOGICA DE DAÑO PANCREATICO: TAC, US TOMOGRAFIA COMPUTADA EN PA PRONOSTICO PRONOSTICO DE LA PA .- Hallazgos que pueden predecir un ataque severo, dentro de las 48 horas de la admisión. Evaluación inicial Impresión clínica de severidad Indicesevero, de masa corporal 30 de la admisión. .- Hallazgos que pueden predecir un ataque dentro de las 48 horas Derrame la radiografía de tórax Evaluación inicial Impresión pleural clínica de en severidad Indice deAPACHE masa corporal Escore II 308 Derrame pleural en la radiografía de tórax 24 horas luego de la admisión Impresión clínica Escore APACHE II de 8 severidad 24 horas luego de la admisión Escore Impresión clínica de severidad APACHE II 8 Escore APACHE II 8 3 o más Escore de Glasgow Escore de Glasgow 3 o más Persistencia falla orgánica, en múltiple especial múltiple Persistencia dede falla orgánica, en especial Proteína reactiva 150 mg/l Proteína CCreactiva 150 mg/l 48 horas de la admisión Impresión Impresión clínica de severidad 48 horas luego deluego la admisión clínica de severidad Escore de Glasgow 3 o más Escore Glasgow o más Proteínade C reactiva 1503mg/l Proteína C de reactiva 150 mg/l Persistencia la falla orgánica por 48 horas Falla orgánica de múltiple o progresiva Persistencia la falla orgánica por 48 horas Falla orgánica múltiple o progresiva PRONOSTICO DE LA PA Signos pronósticos tempranos de riesgo de complicaciones mayores en pacientes con pancreatitis aguda (Ranson). A la internación Edad mayor de Leucocitosis mayor de Glucosa mayor de LDH mayor de TGO mayor de A las 48 horas Disminución del hematocrito Aumento de la urea Calcemia menor de PaO2 menor de Ex. Base menor de Pancreatitis no litiásica Pancreatitis litiásica 55 años 16.000/mm3 200 mg/dl 350 UI/l 240 UI/l 70 años 18.000/mm3 220 mg/dl 400 UI/l 250 UI/l > 10 % > 5 mg 8 mg 60 mm Hg 4 mEq/l > 2 mg 8 mg 5 mEq/l PRONOSTICO DE LA PA Escore de evaluación de la falla orgánica secuencial (SOFA) (Vincent J., y col.: Intensive Careorgánica Med 22:707-1996) Escore de evaluación de la falla secuencial (SOFA) (Vincent J., y col.: Intensive Sistema orgánico 1 2 Care Med 22:707-1996) 1 2 RespiraciónSistema orgánico (PaO2/FiORespiración <400 <300 2 mm Hg) (PaO2/FiO2 mm Hg) <400 <300 Coagulación (PlaquetasCoagulación <150 <100 (Plaquetas <150 <100 x103/mm3)x103/mm3) Hígado (Bilirrubina, Hígado (Bilirrubina, 1,2-1,9 2,0-5,9 mg/dl) mg/dl) 1,2-1,9 2,0-5,9 Cardiovascular PAM <PAM < 70 Hg mm Hg Dopamina Dopamina<<55oo Cardiovascular 70 mm (Hipotensión) dobutamina (Hipotensión) dobutamina (dosis en cualquier dosis (dosis en g/Kg.min) cualquier dosis g/Kg.min) SNC (Glasgow) 13-14 10-12 SNC (Glasgow) 13-141,2-1,9 10-12 Renal (Creatinina, 2,0-3,4 mg/dl o diuresis) Renal (Creatinina, 1,2-1,9 2,0-3,4 mg/dl o diuresis) 3 3 <200 con ARM <200 con ARM <50 <50 4 4 <100 con ARM <100 con ARM <20 <20 6,0-11,9 >12 >12 6,0-11,9 Dopamina > 5>o5 o Dopamina >15 o >15 o Dopamina Dopamina epinefrina <0,1 o o epinefrina > 0,1 o> 0,1 o epinefrina <0,1 epinefrina norepinefrina <0,1 norepinefrina >0,1 norepinefrina <0,1 6-9 6-9o 3,5-4,9 < 500 ml/díao 3,5-4,9 < 500 ml/día norepinefrina >0,1 <6 > 5,0 o <6 < 200 ml/día > 5,0 o < 200 ml/día 2 26/04/2009 INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICA DE LA PA Indice de severidad tomográfica en la pancreatitis aguda. NECROSIS PANCREÁTICA Ausente Necrosis de un tercio de la glándula Necrosis de la mitad de la glándula Necrosis de más de la mitad del páncreas GRADO DE SEVERIDAD DE PANCREATITIS AGUDA A: tejido pancreático y peripancreático radiológicamente normal B: agrandamiento pancreático exclusivo sin cambios inflamatorios en el tejido peripancreático C: cambios inflamatorios confinados al páncreas y grasa peripancreática D: una colección fluida peripancreática E: dos o más colecciones fluidas peripancreáticas 0 2 4 6 0 1 INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICA DE LA PA PRONOSTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA Relación entre los hallazgos tomográficos y la morbimortalidad en la pancreatitis aguda. Indice de Puntaje Morbilidad (%) Mortalidad (%) severidad 1 0a3 8 3 2 4a6 35 6 3 7 a 10 92 17 Mortalidad 2 3 4 COMPLICACIONES DE LA PA PRECOCES Shock Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal aguda Encefalopatía Coagulopatías Trastornos metabólicos Síndrome compartimental abdominal COMPLICACIONES DE LA PA ESCORE EPIC (INFLAMACION EXTRAPANCREATICA) Derrame pleural (ninguno 0, unilateral 1, bilateral 2) Ascitis periesplénica, perihepática, interasas o pelvis (ninguna 0, una localización 1, más de una localización 2) Inflamación retroperitoneal (ninguna 0, unilateral 1, bilateral 2) Inflamación mesentérica (ausente 0, presente 1) EPIC 0 a 3: 0% EPIC 4: 18% EPIC 5-6: 23% EPIC 7: 70% FALLOS ORGANICOS Y PRONOSTICO SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL Relación entre fallos orgánicos y pronóstico en pancreatitis aguda severa. Sin fallo orgánico Fallo orgánico al ingreso Transitorio Persistente Nuevo fallo orgánico dentro de los 7 días Transitorio Persistente Sobrevivientes 113 Muertos 3 Total 116 59 56 1 32 60 88 11 11 0 4 11 15 IMPORTANCIA DE LA PERSISTENCIA DE LOS FALLOS ORGANICOS COLECCIONES FLUIDAS AGUDAS www.Abdominal-Compartment-Syndrome.org COLECCIONES FLUIDAS AGUDAS INTERMEDIAS Colecciones fluidas agudas Necrosis pancreática Necrosis pancreática infectada Absceso pancreático 3 26/04/2009 LA INFECCION EN LA PA LA INFECCION EN LA PA ASCITIS HEMORRAGICA COMPLICACIONES DE LA PA PANCREATITIS AGUDA GRAVE Incidencia de hallazgos clínicos y de laboratorio en 18 pacientes con infección localizada secundaria a pancreatitis (Ranson). Hallazgo Fiebre de > 38ºC Distensión abdominal Albúmina sérica < 3,5 g/dl Bilirrubina > 1,5 mg/dl Masa abdominal palpable Plaquetopenia < 175.000 /mm3 Hipotensión arterial < 90 mm Hg Necesidad de asistencia respiratoria Falla renal o urea > 40 mg/dl Transtornos neurológicos Aumento de amilasa Leucocitosis > 10.000 /mm3 Porcentaje 100 94 75 70 71 55 39 39 39 28 28 28 ABSCESO PANCREATICO TARDIAS Pseudoquistes Fístulas gastrointestinales Disrupción del conducto pancreático Hemorragia local Trombosis del sistema venoso Ascitis pancreática TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE ES UNA ENFERMEDAD DE TRATAMIENTO QUIRURGICO ........ TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE ....... EN ALGUNOS CASOS Y A PARTIR DE LA TERCERA O CUARTA SEMANA 4 26/04/2009 TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE SI PADECIERA UNA PANCREATITIS AGUDA GRAVE DESEARIA... TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE 1. Que durante la primera semana me asistiera un intensivista experto en resucitación, en conjunto con un endoscopista experto en ERCP. 2. Que el cirujano esté de vacaciones pero..... 3. Que deje algún ayudante por las dudas TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE Que durante la segunda a la cuarta semana me asista un intensivista experto en infectología, en conjunto con un nutricionista y un experto en diagnóstico por imágenes e intervencionismo radiológico. TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE 1. Que a partir de la tercera semana el cirujano regrese de sus vacaciones. 2. Que el experto en diagnóstico por imágenes esté dispuesto a repetir las tomografías. 3. Que el intensivista no pierda el entusiasmo por el caso. PRIMERA SEMANA PRIMER DIA TRATAMIENTO MEDICO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Emanuel Rivers y col. N Engl J Med 345:1368-2001 TARGETED RESUSCITATION STRATEGIES AFTER INJURY Robert Bilkovski y col. Curr Opin Crit Care 10:529-2004 RESUCITACION HEMODINAMICA Y RESPIRATORIA O PRIMERAS 6 HORAS? TRATAMIENTO MEDICO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE CONDICIONES: TRATAMIENTO PRECOZ (6 HORAS PREVIAS AL INGRESO A UTI) OBJETIVO: LOGRAR UNA: PVC 8 a 12 mm Hg, PAM ›65 mm Hg, una diuresis de 0,5 ml/kg/ hora y Pvc02 mayor de 70% METODOLOGIA: APORTE DE SOLUCIONES, SANGRE Y DOBUTAMINA RESULTADO: MORTALIDAD GRUPO TRATADO: 30,5 % GRUPO CONTROL: 46,5 % 5 26/04/2009 TRATAMIENTO MEDICO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE EL PULMÓN • Volumen tidal: 6 ml/kg/peso teórico • Presión plateau: 30 cm H20 • PEEP y FiO2 según tabla • Posición semirecumbente • Prone position • Utilizar protocolo de weaning • COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA (ERCP) PERSISTENCIA DE SIGNOS CLINICOS, BIOQUIMICOS Y ECOGRAFICOS DE OBSTRUCCION BILIAR ERCP RECOMENDACIONES 1. En el contexto de una ictericia obstructiva, u otra evidencia de obstrucción aguda de la vía biliar y/o del tracto pancreático y pancreatitis aguda debida a litiasis sospechada o confirmada, se recomienda la realización de una ERCP urgente dentro de las 72 horas del comienzo de los síntomas. Si la ERCP no puede ser realizada, se deben considerar métodos alternativos de drenaje biliar. N Engl J Med 342:1301-2000 ERCP ERCP 2. En ausencia de ictericia obstructiva, pero con una pancreatitis aguda grave debida a litiasis sospechada o confirmada, se recomienda la ERCP dentro de las 72 horas del comienzo de los síntomas. ACOSTA (Ann Surg 243:33-2006) VS ORIA (Ann Surg 245:10-2007) EMPLEO DE ANTIBIOTICOS Nathens A. y col.: Crit Care Med 32:2524-2004 EMPLEO DE ANTIBIOTICOS EMPLEO DE ANTIBIOTICOS Isenmann R., Runzi M., Kron M.: Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology 126:997-2004 RECOMENDACIONES 1. No es recomendable el empleo rutinario de antibacterianos o antifúngicos sistémicos profilácticos en pacientes con pancreatitis necrotizante a la luz de las evidencias no concluyentes y de la dividida opinión de los expertos. • Dellinger P., Tellado J., Soto N.: Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg 245:674-2007 EMPLEO DE ANTIBIOTICOS 2. Algunos grupos especiales de pacientes podrían beneficiarse con el tratamiento profiláctico, pero estos pacientes deben ser identificados en estudios prospectivos. Nathens A. y col.: Crit Care Med 32:2524-2004 6 26/04/2009 IDENTIFICACION DE INFECCION IDENTIFICACION DE INFECCION TRATAMIENTO DE LA NECROSIS INFECTADA CONCEPTO DE NECROSIS INFECTADA a.- Sospecha clínica. b.- Confirmación bacteriológica TRATAMIENTO DE LA NECROSIS INFECTADA 1. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO 2. NECROSECTOMIA TRATAMIENTO NUTRICIONAL INDICACION La gravedad de la enfermedad es el aspecto fundamental que determina la necesidad y el tipo de soporte nutricional en la pancreatitis. Realizar en: Ranson 3, APACHE 10, evidencia de falla orgánica multiple, presencia de necrosis en la TAC dinámica INDICACIONES DE CIRUGIA TRATAMIENTO NUTRICIONAL METODO Nutrición enteral versus nutrición parenteral Nutrición gástrica versus nutrición yeyunal Sonda nasogástrica o nasoyeyunal versus yeyunostomía Aporte calórico moderado o alto Aporte de lípidos: si o no TRATAMIENTO DE LA NECROSIS INFECTADA ACEPTADAS Diagnóstico diferencial Obstrucción biliar persistente Necrosis pancreática infectada Absceso pancreático Complicaciones hemorrágicas Síndrome compartimental abdominal 7 26/04/2009 SINDROME COMPARTIMENTAL INDICACIONES DE CIRUGIA CONTROVERTIDAS >50% de necrosis pancreática estéril Imposibilidad de restablecer la alimentación Deterioro del estado clínico Falla pluriparenquimatosa ? LOS RECOMENDADOS ...Y TRAS MESES DE TRATAMIENTO... ANTES DESPUES www. survivingsepsis.org Nathens A., Curtis J., Beale R.: Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 32:25242004 Loveday B., y col.: Minimally invasive management of pancreatic abscess... World J Surg 32:2383-2008 Bollen E., y col.: The Atlanta Classification fo acute pancreatitis revisited. Brit J Surg 95:6-2008 ERNST DE HANNOVER 8
