Neoplasias mieloides
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CURSO DE MÉDULA ÓSEA La médula ósea para patólogos generales: SINDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD), SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS/NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS (SMD/NMPC) y LEUCEMIAS AGUDAS (LA) Mar Garcia SINDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD) SMD • Procesos clonales de una célula madre hematopoyética pluripotencial caracterizados por: – médula ósea normo o hipercelular con hematopoyesis inefectiva – citopenias persistentes – displasia en al menos una de las líneas mieloides – riesgo de transformación a leucemia aguda • Edad superior a los 50 años • De novo o en relación a terapias previas* • Diagnóstico integrado y de exclusión: hallazgos clínicos, analíticos, morfológicos y genéticos: – Excluir otros procesos que puedan ocasionar displasia hematopoyética (déficit de factores madurativos, infección por diversos virus, agentes citotóxicos, metales pesados, neoplasias, enfermedades hepáticas,...) • Diagnóstico morfológico: – Rasgos displásicos en elementos hematopoyéticos en MO y SP – ≥10% de los elementos de cada serie • Diseritropoyesis (200 eritroblastos) • Disgranulopoyesis (200 neutrófilos maduros) • Dismegacariopoyesis (30 megacariocitos) Diseritro… Disgranulo… Eritroblastos: • Puentes internucleares • Megaloblastosis • Multinucleación • Sideroblastos en anillo • PAS-positividad • Hipolobulación (pseudopelger) • Hipersegmentación Eritrocitos: • Punteado basófilo • Cuerpos de Howell-Jolly • Anillos de Cabot • PAS-positividad Dismega… Megacariocitos: • Micromegas • Mononucleación • Hipersegmentación • Desgranulación • Núcleos dispersos • Gránulos gigantes • Asincronismo (granulción pseudomadurativo Chediak) Plaquetas: • Plaquetas gigantes • Hipo o hipergranulación Diseritro… Eritroblastos: • Puentes internucleares • Megaloblastosis • Multinucleación • Sideroblastos en anillo • PAS-positividad Eritrocitos: • Punteado basófilo • Cuerpos de Howell-Jolly • Anillos de Cabot • PAS-positividad Disgranulo… • Hipolobulación (pseudopelger) • Hipersegmentación • Desgranulación • Gránulos gigantes (granulción pseudoChediak) Dismega… Megacariocitos: • Micromegas • Mononucleación • Hipersegmentación • Núcleos dispersos • Asincronismo madurativo Plaquetas: • Plaquetas gigantes • Hipo o hipergranulación SMD OMS 2008 • Citopenia refractaria con displasia unilínea (RCUD): – anemia refractaria (AR), neutropenia refractaria (NR), trombocitopenia refractaria (TR) • AR con sideroblastos en anillo (RARS) • Citopenia refractaria con displasia multilínea (RCMD) • AR con exceso de blastos-1 (AREB-1) • AR con exceso de blastos-2 (AREB-2) • SMD no clasificable (MDS-U) • SMD asociado a del 5(q) como única alteración BMO en los SMD • Celularidad global y de la trama ósea • Distorsión topográfica • Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) • Cuantificación de blastos CD34+ • Displasia megacariocítica • Valoración del hierro macrofágico • Elementos del estroma: vasos, fibrosis • Presencia de agregados linfoides BMO en los SMD • Celularidad global y de la trama ósea • Distorsión topográfica • Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) • Cuantificación de blastos CD34+ • Displasia megacariocítica • Valoración del hierro macrofágico • Elementos del estroma: vasos, fibrosis • Presencia de agregados linfoides BMO en los SMD • Celularidad global y de la trama ósea • Distorsión topográfica • Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) • Cuantificación de blastos CD34+ • Displasia megacariocítica • Valoración del hierro macrofágico • Elementos del estroma: vasos, fibrosis • Presencia de agregados linfoides BMO en los SMD • Celularidad global y de la trama ósea • Distorsión topográfica • Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) • Cuantificación de blastos CD34+ • Displasia megacariocítica • Valoración del hierro macrofágico • Elementos del estroma: vasos, fibrosis • Presencia de agregados linfoides ALIP • Agregados (3-5) o clusters (>5) de precursores mieloides inmaduros en el centro de un espacio intertrabecular • Se observan en más del 60% de los casos de SMD, si bien son más frecuentes en las variedades con exceso de blastos • No confundir con agregados de precursores eritroides o de megacariocitos • CD34 o CD117 CD34 CD34 BMO en los SMD • Celularidad global y de la trama ósea • Distorsión topográfica • Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) • Cuantificación de blastos CD34+ • Displasia megacariocítica • Valoración del hierro macrofágico • Elementos del estroma: vasos, fibrosis • Presencia de agregados linfoides <5% Exceso de blastos Índice pronóstico revisado para SMD (IPSS-R) Greenberg et al. Blood 2012 Sep 20;120(12):2454-65 0 0.5 1 1.5 2 3 4 Muy malo Citogenética* Muy bueno Bueno Intermedio Malo % blastos MO 2 >2-5% 5-10% >10% Hemoglobina 10 8-<10 Plaquetas 100 50-<100 Neutrófilos 0.8 <0.8 <8 <50 *Schanz et al. J Clin Oncol 2012 Mar 10;30(8):820-9 Muy bueno: del(11q), -Y Bueno: Normal, única: del(5q) o del(12p) o del(20q), o doble con 5qIntermedio: Única: del(7q) o +8 o i(17q) o +19 o otras únicas. Clones ind. Otras Dobles Malo: Única: inv(3)/t(3q)/del(3q) o -7, Complejo 3 alteraciones, Doble con –7/7qMuy malo: Complejo >3 alteraciones BMO en los SMD • Celularidad global y de la trama ósea • Distorsión topográfica • Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) • Cuantificación de blastos CD34+ • Displasia megacariocítica • Valoración del hierro macrofágico • Elementos del estroma: vasos, fibrosis • Presencia de agregados linfoides FVIII SMD 5q- BMO en los SMD • Celularidad global y de la trama ósea • Distorsión topográfica • Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) • Cuantificación de blastos CD34+ • Displasia megacariocítica • Valoración del hierro macrofágico • Elementos del estroma: vasos, fibrosis • Presencia de agregados linfoides AR con sideroblastos en anillo BMO en los SMD • Celularidad global y de la trama ósea • Distorsión topográfica • Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) • Cuantificación de blastos CD34+ • Displasia megacariocítica • Valoración del hierro macrofágico • Elementos del estroma: vasos, fibrosis • Presencia de agregados linfoides BMO en los SMD • Celularidad global y de la trama ósea • Distorsión topográfica • Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) • Cuantificación de blastos CD34+ • Displasia megacariocítica • Valoración del hierro macrofágico • Elementos del estroma: vasos, fibrosis • Presencia de agregados linfoides SMD no f SMD f BMO en los SMD • Celularidad global y de la trama ósea • Distorsión topográfica • Localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros (ALIP) • Cuantificación de blastos CD34+ • Displasia megacariocítica • Valoración del hierro macrofágico • Elementos del estroma: vasos, fibrosis • Presencia de agregados linfoides BMO en los SMD • Obligada su realización en la valoración de los subtipos: – SMD hipocelular – SMD con fibrosis • En estos casos se recomienda añadir el sufijo “h” o “f” en el diagnóstico del subtipo de SMD (p.e. AREB1-h/AREB1-f) BMO en los SMD • SMD hipocelular: – 10% de los SMD de novo – Celularidad: <30%, <20% en > 60 años – Diagnóstico difícil en aspirado y biopsia: • Escasa celularidad que dificulta la evaluación de la dishemopoyeis y el recuento de blastos • Conjugar el examen morfológico de BMO y SP en busca de signos mielodisplásicos – Aplasia medular BMO en los SMD • SMD con fibrosis – 10% de los SMD de novo – MO hipercelular con proliferación megacariocítica – Pancitopenia periférica más pronunciada que en formas no fibróticas – Ausencia de dacriocitos, leucoeritroblastosis, esplenomegalia – La fibrosis es un signo de mal pronóstico – Mielofibrosis idiopática, LA megacarioblástica y panmielosis aguda con mielofibrosis Técnicas adicionales • Tinción de reticulina • Tinción de PAS • Estudio inmunohistoquímico – CD34: blastos, vasos – CD117: blastos – CD62, FVIII: serie megacariocítica – MPO: serie granulocítica – Glicoforina c: serie eritroide PAS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS/ NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS (SMD/NMPC) SMD/NMPC • Neoplasias mieloides clonales que en el momento del diagnóstico existen – hallazgos más consistentes con una NMPC (proliferación efectiva en algunas líneas con incremento de formas circulantes) – y otros hallazgos clínicos, de laboratorio y morfológicos que favorecen un SMD (hematopoyesis inefectiva con citopenias en SP; formas circulantes que pueden ser morfológicamente o funcionalmente displásicas) SMD/NMPC OMS 2008 • • • • Leucemia mielomonocítica crónica Leucemia mieloide crónica atípica, BCR-ABL1Leucemia mielomonocitica juvenil Neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa no clasificable BMO en los SMD/NMPC • Mayor consenso de indicación de biopsia que en SMD, con valoración de los mismos parámetros que en SMD: – Grado de celularidad, – Distorsión arquitectural, – ALIPs, – Estimación % de blastos, – Fibrosis, – Displasia megacariocítica … LMMC MPO Glicoforina FVIII CD68 CD123 LEUCEMIAS AGUDAS (LA) LEUCEMIAS AGUDAS • Transtornos hematopoyéticos clonales con predominio de formas inmaduras y pérdida de la hematopoyesis normal • El clon leucémico puede estar constituído por una o más líneas hematopoyéticas (mieloides, linfoides, bifenotípicas, biclonales) • Blastos (o blasto equivalente) >20% en SP/MO • LA mieloide asociada a una translocación definitoria (t(15;17), inv(16), t(8;21)): % menor • Correlación clínica con datos citogenéticos, moleculares, morfológicos y fenotípicos LA OMS 2008 • • • • • • • LAM con alteraciones genéticas recurrentes LAM con cambios relacionados con mielodisplasia Neoplasias mieloides relacionadas con la terapia LAM de tipo no especificado Sarcoma mieloide Proliferaciones mieloides en el Síndrome de Down Neoplasia de células blásticas dendríticas plasmocitoides LA OMS 2008 • LAL-B de tipo no especificado • LAL-B con anomalías genéticas recurrentes • LAL-T • Leucemias agudas de linaje ambiguo* BMO en LA • Poca rentabilidad diagnóstica: – Estudio citomorfológico poco informativo: • Stop madurativo de la hematopoyesis • Identificar las células tumorales de aspecto blástico si éstas son muy numerosas • Difícil valorar: –Blastos mieloides vs linfoides –Presencia de displasia • LDCBG LAL-B LAM secundaria TdT CD34 CD79a MPO BMO en LA • Imposibilidad de realizar estudios citogenéticos o moleculares por estar el material fijado y decalcificado con productos que degradan el ADN • No es posible subclasificar el proceso según OMS 2008 • Intento de clasificación mediante técnica inmunohistoquímica: LAM y LAL según clasificación FAB BMO en LA • Utilidad en casos de: – leucemias agudas hipoplásicas, – leucemias agudas con fibrosis, o – leucemias agudas con empaquetamiento medular que impide la obtención de material en el aspirado Técnicas adicionales • CD34, CD117 y TdT: antígenos de inmadurez • MPO, CD15, CD13, CD33, CD117: diferenciación mieloide • Glicoforina A: diferenciación eritroide • CD61, CD62, FVIII: diferenciación megacariocítica • CD4, CD56, CD68: diferenciación monocítica • CD79, CD20, PAX5, CD10, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, CD1a: diferenciación linfoide Clasificación LAM según FAB CD34 MPO HLA-DR CD68 Glic A CD61 M0 + + M1 + + + M2 + M3 +++ M4 + + M5 + + M6 + + M7 + + Clasificación LAL según FAB Tdt CD10 CD3 CD1a CD19 Ig c ProB + + Común + + + Pre-B + + + B + Pro-T + + Pre-T + + Timico + + + cortical Timico + maduro Ig s + - CONCLUSIONES • La BMO tiene un papel muy limitado en el diagnóstico de SMD, SMD/NMPC y LA • Utilidad en casos de hipoplasia, fibrosis o médula empaquetada • Diagnóstico descriptivo: – Valoración celularidad global, alteraciones arquitecturales, dismegacariopoyesis, fibrosis – Estimación del % de blastos – En caso de LA, clasificación según FAB 94972@parcdesalutmar.cat
