lesió del nervi dorsal de l`escapularevisió escàpula alata

LESIÓ DEL NERVI DORSAL DE
L’ESCAPULA
REVISIÓ ESCÀPULA ALATA
JOSEP MORANTA MESQUIDA
jmoranta@mc-mutual.com
Servei de Rehabilitació
MC-Mutual Barcelona
1
CAS CLÍNIC
Pacient dona de 38 anys
Administrativa.
Sense antecedents patològics d'interès.
16/01/2013 accident de trànsit (moto-moto):
CCR + fuetada cervical + policontusions.
TAC cranial (16/01/2013): normal.
Rx: normal.
Ingrés 16/01/2013 a 21/01/2013 per intens dolor cervical
irradiat a braç esq + severa cefalea i mareig.
04/02/2014 Primera visita a RHB:
Severa Inestabilitat cefàlica + dolor cervical-dorsal amb irradiació difusa al braç esq.
Portadora de collarí.
Tractament amb serc 16 mg/8 h + metamizol 1 comp/ 8-12 hores
Limitació mobilitat cervical en tots els arcs aprox 50%
Contractura trapezis, escalens, elevadors d’escàpula, romboides bilateral (++ esq)
Exploració neurològica normal
Retirada collarí + inici de tractament de rehabilitació:
Termoteràpia profunda, electroteràpia analgèsica, massatge cervical, cinesiteràpia
CAS CLÍNIC
15/02/2013
Milloria global.
Continua dolor cervical.
No limitació mobilitat cervical encara que es mou en bloc.
Ressalt + crepitació art escápulotoràcica al fer F/E i rotacions cervicals.
Incipient escàpula alata
Alteració ritme escapular amb BA espatlla lliure.
Tensió angular i trapezi esq.
Hipotròfia romboides esq, romboides 3+/5
Continua tractament de RHB
Es sol·licita EMG
CAS CLÍNIC
EMG (04/03/2013):
Augment dels potencials polifàsics en músculs romboides sense signes de denervació.
Signes d’una axonotmesi parcial lleu del nervi dorsal de l’escàpula sense signes
de degeneració axonal en el moment actual.
EMG (23/05/2014):
L’ examen electromiogràfic no evidencia canvis significatius, es segueix registrant un patró
molt pobre a múscul romboides major. La conducció nerviosa motora del nervi dorsal
escapular mostra un augment molt considerable de la latència
ESCAPULA ALATA
Prominència patològica de la vora medial o vertebral de l’escàpula per una deficient fixació de
l’escàpula a nivell de la paret posterior del tòrax.
1- PRIMÀRIA: EMG alterat
- Nervi toràcic llarg: Serrat anterior
- Nervi espinal: Trapezi
- Nervi dorsal de l’escàpula: Romboides (+/- elevador escàpula)
2.- SECUNDÀRIA: EMG normal ( DISCINESIA ESCAPULAR )
- Sdr subacromial
- Capsulitis adhesiva
- bursitis subacromial
- lesió manegot
- inestabilitat espatlla (+ posterior)
- elastofibroma dorsi, osteocondroma (crepitació)
- Pseudoartrosi o consolidació amb deformitats de fractures d’escàpula
ESCÀPULA ALATA
Fixadors Escapulars
Serrat anterior:
N. Toràcic llarg (C5-C6-C7)
Acció: Abducció escàpula / Rot ext angle inf de l’escàpula.
Trapezi:
N. Espinal (XI pc)
Acció:Elevació/ depressió / adducció escàpula / Rot int de l’angle
inf de l’escàpula.
Romboides:
N. Dorsal de l’escàpula (C4-C5-C6)
Acció: Adducció escapular / Rot int de l’angle inf de l’escàpula
Atlas de anatomía humana
J. W. Rohen, C. Yokochi, E. Lutjen- Drecoll
Elsevier Science
ESCAPULA ALATA- PRIMARIA
INCIDÈNCIA
Infradiagnosticada
Incidència variable a la bibliografia publicada (poc freqüent).
Lesió del nervi toràcic llarg és la més freqüent.
Lesió del nervi dorsal de l’escàpula més rara.
PRONÒSTIC
Bon pronòstic
Majoria de les lesions són neuropraxies
Milloria entre 6-18 mesos
A llarg plaç: lleus dèficits de antev i abd espatlla, lleu
dèficit de força i discreta escàpula alata asimptomàtica.
ESCÀPULA ALATA - PRIMARIA
SERRAT ANTERIOR - Etiologia
+ + per estirament o lesió directe sobre el nervi
 TRAUMÀTICA
- Depressió brusca cintura escapular +/- estirament
cervical- espatlla.
- Moviments repetitius (esport, laboral).
- Posició mantinguda al llit llegint en abd d’espatlla i mà
aguantant el cap.
- Compressió per bursitis subcoracoidea o subescapular.
 IATROGÈNIA
- Mastectomia amb resecció nòdul axil·lar.
- Escalenotomia.
- Tractament quirúrgic de pneumotòrax espontani.
- Post-anestèsia general.
- Crosses axil·lars.
 IDIOPÀTICA
- Sdr de Parsonage-Turner.
 ALTRES
- Radiculopatia C7
- Poliomielitis, Sdr Guillain-Barré, Distrofia facio-escàpulohumeral.
Atlas of FunctionalShoulder Anatomy
Giovanni Di Giacomo,Nicole Pouliart,Alberto Costantini,Andrea De Vita
springer
ESCÀPULA ALATA - PRIMARIA
TRAPEZI - Etiologia
 IATROGÈNIA. més freqüent.
- Biòpsia gangli limfàtic.
- Exèresi massa cervical.
TRAUMÀTICA
- Traumatisme directe a nivell de la regió
post. cervical: agressió, accident de trànsit,
ferides penetrants.
 IDIOPÀTICA
- Sdr de Parsonage-Turner.
Atlas of FunctionalShoulder Anatomy
Giovanni Di Giacomo,Nicole Pouliart,Alberto Costantini,Andrea De Vita
springer
ESCÀPULA ALATA - PRIMARIA
ROMBOIDES - Etiologia
 ATRAPAMENT ESCALÉ MIG
més freqüent.
TRAUMÀTICA
- Lesió-avulssió arrel C5.
 RADICULOPATÍA C5.
 IDIOPÀTICA
- Sdr de Parsonage-Turner.
Atlas of FunctionalShoulder Anatomy
Giovanni Di Giacomo,Nicole Pouliart,Alberto Costantini,Andrea De Vita
springer
ESCAPULA ALATA – Clínica / Exploració
Alteració cosmètica (asimetria) per prominència de la vora interna i/o angle superior
i/o inferior de l’escàpula en repòs que augmenta al sol·licitar abd i anteversió d’espatlla.
Espatlla caiguda, atrofia muscular: romboides , trapezi.
Al fer flexió contra la paret es posa de manifest l’aleteig escapular.
Dèficit de abd i antev espatlla per sobre de l’espatlla per alteració del ritme escapular
normal amb una mala orientació de la glena.
Dolor d’espatlla i periescapular per:
sobrecàrrega de la musculatura no afecta.
Capsulitis adhesiva
Impingement subacromial
ESCÀPULA ALATA
TRAPEZI
ROMBOIDES
SERRAT ANTERIOR
• Poc manifesta en repòs.
• Espatlla caiguda.
• Escàpula en abducció + angle
inferior rotat lateralment (rot ext).
• Més manifesta en abd i al fer
RE en posició R1
• Poc manifesta en repòs.
• Espatlla caiguda.
• Escàpula en abducció + angle
inferior rotat lateralment (rot ext).
• Més manifesta al descens des
de posició de máxima antev.
• Evident en repòs.
• Escàpula ascendida.
• Escàpula en addució + angle
inferior rotat medialment (rot int)
+ vora medial molt marcada.
• Flexió contra la paret.
•Trapezi esborrat
• Impossibilitat per encongir
espatlla.
• Dificultat o impossibilitat per
abd i antev espatlla
• Atrofia romboides
• Amb mans als malucs dèficit de
força al apretar colze en sentit
posterior.
• Dificultat per abd i antev
espatlla.
• Dolor tipus radiculopatía C5.
• Dificultat o impossibilitat per
abd i antev d’espatlla.
ESCAPULA ALATA - Diagnòstic
Estudi Electrofisiològic :
Caiguda de la velocitat de conducció, denervació, disminució del
reclutament d’unitats motores i potencials polifàsics en la contracció
voluntària.
Diagnòstic i seguiment evolutiu (2-3 mesos)
Rx escàpula, tòrax, cervical, espatlla :
alteracions cervicals i espatlla, consolidació viciosa o pseudoartrosi de
fractures, osteocondroma, vèrtebra cervical.
TC:
consolidació viciosa o pseudoartrosi de fractures,
Osteocondroma.
RM:
Hernia discal, avulsió arrels cervicals,
inestabilitat espatlla, patologia manegot,
Elastofibroma dorsi.
ESCAPULA ALATA – Rehabilitació
1.- FASE INICIAL ÀLGICA:
Immobilització amb sling de l’espatlla ?
Evitar les situacions de dolor i evitar elevar extremitat per sobre del cap.
Tractament del dolor.
Utilització d’ortesi: mantenir fixació escàpula.
evitar estirament del musc denervat.
2.- FASE SUBAGUDA :
Iniciar Ex actius-assitits i autoassistits per mantenir BA, inicialment en decúbit supí.
Inicialment evitar l’estirament del múscul denervat.
Tractament de la tensió i contractura de la musculatura sana.
Estirament de musc escapular no lesionada, en especial romboides, trapezi, elevador
escàpula, pectoral menor per evitar la seva sobrecàrrega.
Iniciar ex de potenciació.
3.- FASE FINAL:
Tonificació i reequilibrar musculatura de la cintura escapular.
Exercicis propiocepctius.
Aconseguir correcte control i patró motor per tal de normalitzar la dinàmica
escapular.
ESCAPULA ALATA – Tractament Quirúrgic
 Si lesió secundaria a ferida penetrant o post-cirurgia :
revisió, neurorràfia, neurolisi o empelt del nervi.
Millor resultat si es fa < 6 mesos.
 Si no hi ha recuperació a EMG en 18-24 mesos i dolor amb limitació funcional:
Transferència muscular
Suspensió amb fàscia
Fusió escàpulotoràcica
Trapezi: transferència muscular Tècnica d’Eden-Lange
Escalè anterior: Transferència de pectoral major de Marmor-Bechtol
Romboides: suspensió amb fascia lata
Gràcies