Health Plan of Nevada, Inc.

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Health Plan of Nevada, Inc.
Distinct Advantage
HMO Option 6
Lifetime Maximum Benefit
Calendar Year Copayment Maximum
Unlimited
$5,000 per Member / $10,000 per Family
Covered Services
Member Pays
Physician Services - Office Visit/Consultation
Primary Care Physician
Specialist
Convenient Care Clinic
$35 per visit
$70 per visit
$25 per visit
Preventive Health Services
No charge
Hospital Services - Elective Procedures
Inpatient
Outpatient
$1,000 per admission
$450 per admission
Physician Surgical Services
Inpatient Hospital
Outpatient Facility
Physician's Office (in addition to office visit copayment)
Primary Care Physician
Specialist
Anesthesia
$300 per surgery
$200 per surgery
$35 per visit
$70 per visit
$100 per surgery
Urgent Care Facility - Within the Service Area
Southwest Medical Associates
Other Plan Provider
Non-Plan Provider
$45 per visit
$55 per visit
$60 per visit
Urgent Care Facility - Outside the Service Area
$60 per visit
Emergency Services
Emergency Room Visit
Hospital Admission
Ground Ambulance
$550 per visit, waived if admitted
$1,000 per admission
$150 per trip
Diagnostic Services (in addition to office visit copayment)
Routine Laboratory
Routine X-ray
Vision Exam
(One per Member during each 12 consecutive
month period)
$15 per visit
$40 per visit
$10 per visit
This plan does not include maternity coverage.
This is a summary of Covered Services. Please refer to the HPN Agreement of Coverage, Disclosure Summary, Attachment A Benefit
Schedule, Form No. HPN-IndDAPBS-Opt6-Jan2012, and applicable Riders for additional information, limitations and exclusions of
coverage. Copies of these documents are available upon request. Plan documents govern in resolving any benefit questions or payments.
(01/12-PDF)
21NVHPN1277
PD-4750
Health Plan of Nevada, Inc.
D istin ct Ad van ta ge
O p ción H MO 6
Máximo de Beneficios de Por Vida
ilimitado
Máximo de Coseguro del Año Calendario
$5,000 por Miembro/$10,000 por Familia
Servicios Cubiertos
El Miembro paga
Servicios Médicos - Visita/Consulta
Médico de Atención Primaria
Especialista
Clínica de atención práctica
$35 por visita
$70 por visita
$25 por visita
Servicios de Salud Preventivos
Sin cargo
Servicios Hospitalarios - Procedimientos Electivos
Con Internación
Ambulatorios
$1,000 por admisión
$450 por admisión
Servicios Médicos Quirúrgicos
Hospital con Internación
Centro Ambulatorio
Consultorio Médico (además del copago de la visita en consultorio)
Médico de Atención Primaria
Especialista
Anestesia
$300 por cirugía
$200 por cirugía
$35 por visita
$70 por visita
$100 por cirugía
Instalación de Atención Urgente - Dentro del Área de Servicio
Southwest Medical Associates
Otro Proveedor del Plan
Preveeder no Perteneciente al Plan
$45 por visita
$55 por visita
$60 por visita
Instalación de Atención Urgente - Fuera del Área de Servicio
$60 por visita
Servicios de Emergencia
Visita de Sala de Emergencias
Admisión en Hospital
Ambulancia Terrestre
$550 por visita, anulado si hay internación
$1,000 por admisión
$150 por viaje
Servicios de Diagnóstico (además del copago de la visita en consultorio)
Análisis de Laboratorio de Rutina
Radiografías de Rutina
$15 por visita
$40 por visita
Examen de la Vista
(Uno por Miembro cada período consecutivo de 12 meses)
$10 por visita
Este plan no incluye cobertura de maternidad.
Este es un resumen de los Servicios Cubiertos. Si desea más información, consulte el Convenio de Cobertura HPN, el Resumen de
Divulgación de Información, la Lista de Beneficios en el Anexo A, el formulario núm. HPN-IndDAPBS-Opt6-Jan2012, y todas las cláusulas
adicionales pertinentes, así como las limitaciones y exclusiones. Se pueden solicitar copias de estos documentos. Los documentos del Plan
serán los que rijan cuando se trate de resolver cualquier pregunta sobre beneficios o pagos.
Health Plan of Nevada, Inc.
Distinct Advantage Individual
$25/$50/$75 Prescription Drug Benefit Summary
This is a summary of your prescription drug benefits and Copayments under the Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) Prescription
Drug Benefit Rider. Members will pay the lowest Copayment when prescribed Preferred Generic Covered Drugs. A complete list
of Preferred Covered Drugs can be obtained by visiting our web site at www.healthplanofnevada.com or calling HPN's Member
Services Department at (702) 242-7300 or 1-800-777-1840.
Commonly Used Plan Terms
Covered Drugs
In order for benefits to be eligible for payment under the Plan, Covered Drugs must be obtained with a prescription, approved by
the FDA, dispensed by a licensed pharmacist, prescribed by a Plan Provider, not have an over-the-counter Therapeutic Equivalent
available and not be excluded by the Plan. Certain Covered Drugs may require prior authorization, step therapy and/or be obtained
at a Designated Plan Pharmacy. If such Covered Drugs are obtained without adherence to these requirements, the Member will be
responsible for the cost of prescriptions received.
Designated Plan Pharmacies
After enrollment, you will have access to local outlets of nationally recognized pharmacy chains. Designated Plan Pharmacies
are listed in the HPN Provider Directory which can be obtained at @YourService or by calling the Member Services Department.
Prescriptions must be filled at Designated Plan Pharmacies in order for benefits to be payable, unless dispensed in connection with an
emergency or urgent condition.
Maintenance Drugs
Certain Preferred Maintenance Drugs may be available for up to a 90-day Maintenance Supply upon three (3) initial fills of a
Therapeutic Supply at a Designated Plan Pharmacy. The Mail Order benefit allows Members to take advantage of HPN's moneysaving Mail Order prescription program. Examples of Preferred Maintenance Drugs include medications that are used to treat certain
chronic, life-threatening or long-term conditions such as diabetes, heart disease, high blood pressure and arthritis.
Specialty Drugs
Specialty Drugs means certain high-cost oral, injectable, infused or inhaled Covered Drugs identified by HPN's Pharmacy and
Therapeutics Committee that are either self-administered or administered by a healthcare Provider and used or obtained in either an
outpatient or home setting. Benefits for Specialty Drugs are payable at 50% of EME*.
Designated Plan Pharmacy
$25
Copayment - up to a 30-day Therapeutic Supply
Tier II: Preferred Brand Name Covered Drug**
$50
Copayment - up to a 30-day Therapeutic Supply
Tier III: Non-Preferred Generic or
Brand Name Covered Drug**
$75
Copayment - up to a 30-day Therapeutic Supply
Tier I:
Preferred Generic Covered Drug
**If a Generic Covered Drug equivalent is available, Member pays the Tier I Covered Drug Copayment plus the difference
between the EME of the Generic Covered Drug and the EME of the Brand Name Covered Drug to the Designated Plan
Pharmacy for each Therapeutic Supply.
Mail Order Plan Pharmacy
Preferred Maintenance Covered Drugs
The Member pays two (2) of the applicable Copayments as
outlined above for up to a 90-day Maintenance Supply for
Preferred Maintenance Covered Drugs available through HPN's
Contracted Mail Order Plan Pharmacy.
*EME (Eligible Medical Expenses) means the Designated Plan Pharmacy's contracted cost of the Covered Drug to the Plan.
Prescription drug benefits are subject to Exclusions and Limitations which are shown in the Prescription Drug Benefit Rider, Form No.
HPN-NV-Ind-3TierRx-Jan2012, HPN Evidence of Coverage, Attachment A Benefit Schedule, and any other applicable Endorsements and
Riders. Copies of these documents are available upon request. Plan documents govern in resolving any benefit questions or payments.
(01/12-PDF)
21NVHPN1273
PD-4753
Health Plan of Nevada, Inc.
$25/$50/$75 Distinct Advantage Individual
Resumen de los beneficios de medicamentos con
receta
Este es un resumen de los beneficios de medicamentos con receta y copagos en virtud de la Cláusula de beneficios de medicamentos
con receta de Health Plan of Nevada, Inc. (HPN). Los miembros pagarán el copago más bajo cuando les recetan medicamentos
genéricos preferidos cubiertos. La lista completa de medicamentos preferidos cubiertos se puede obtener en nuestro sitio web en
www.healthplanofnevada.com o llamando al Departamento de Servicios a los Miembros al (702) 242-7300 o al 1-800-777-1840.
Términos del plan utilizados comúnmente
Medicamentos Cubiertos
Para que los beneficios califiquen para el pago en virtud del Plan, los Medicamentos Cubiertos deben ser obtenidos con receta
médica, ser aprobados por la FDA, surtidos por un farmacéutico autorizado, recetados por un proveedor del plan, no debe haber un
equivalente terapéutico de venta libre y no puede estar excluido del Plan. Ciertos medicamentos cubiertos requieren autorización
previa, tratamiento escalonado y/o se deben obtener en una Farmacia Designada del Plan. Si dichos medicamentos cubiertos se
obtienen sin el cumplimiento de estos requisitos, el Miembro será responsable del costo de los medicamentos recetados que reciba.
Farmacias Designadas del Plan
Después de afiliarse, tendrá acceso a farmacias de cadenas farmacéuticas reconocidas nacionalmente. Las farmacias designadas
del Plan se incluyen en el Directorio de proveedores de HPN que se puede obtener en @YourService o si llama al Departamento de
Servicios a los Miembros. Los medicamentos se tienen que obtener en Farmacias Designadas del Plan para tener cobertura, a menos
que se surtan en conexión con una emergencia o urgencia.
Medicamentos de Mantenimiento
Ciertos Medicamentos de Mantenimiento Preferidos se pueden obtener para hasta 90 días como Medicamento de Mantenimiento
después de haber sido surtidos tres (3) veces como Suministro Terapéutico en una Farmacia Designada del Plan. Con el beneficio
de Pedidos por Correo los miembros pueden aprovechar el programa de Pedidos por Correo de HPN para ahorrar dinero. Algunos
ejemplos de Medicamentos de Mantenimiento Preferidos incluyen los medicamentos que se usan para tratar ciertas afecciones
crónicas, afecciones potencialmente mortales o de largo plazo, como la diabetes, cardiopatías, hipertensión y artritis.
Medicamentos Especializados
Los Medicamentos Especializados son ciertos Medicamentos Cubiertos de alto costo que se administran vía oral, subcutánea,
infusión o inhalación, que el Comité Farmacéutico y Terapéutico de HPN identifica ya sea como auto-administrados o administrados
por un proveedor de salud, y que se usan u obtienen ya sea en un centro ambulatorio o en el entorno del hogar. Los beneficios para
Medicamentos Especializados se pagan al 50% de los EME*.
Farmacia Designada del Plan
Nivel I: Medicamento genérico preferido cubierto
Copago de $25 por suministro terapéutico de hasta 30 días
Nivel II: Medicamento de marca preferido cubierto**
Copago de $50 por suministro terapéutico de hasta 30 días
Nivel III: Medicamento genérico o
de marca no preferido cubierto**
Copago de $75 por suministro terapéutico de hasta 30 días
**Si existe un medicamento genérico equivalente cubierto, el Miembro le paga a la farmacia designada del Plan el copago
del medicamento cubierto del Nivel I más la diferencia entre el EME del medicamento genérico cubierto y el EME del
medicamento de marca cubierto para cada suministro terapéutico.
Farmacia del Pedidos por Correo del Plan
Medicamentos de mantenimiento preferidos cubiertos
El miembro paga dos (2) de los copagos aplicables según se
describe arriba para un suministro de mantenimiento de hasta
90 días para los medicamentos de mantenimiento preferidos
cubiertos disponibles a través de la farmacia de pedidos por
correo del Plan contratada por HPN.
*EME (gastos médicos elegibles) significa el costo que la farmacia designada de Plan acepta cobrar por un medicamento cubierto del
Plan. Los beneficios farmacéuticos están sujetos a las exclusiones y limitaciones que se indican en la cláusula adicional sobre beneficios
farmacéuticos, formulario No. HPN-NV-Ind-3TierRx-Jan2012, en la Evidencia de Cobertura de HPN, Anexo A Cuadro de beneficios y
otras cláusulas adicionales correspondientes. Si lo desea, puede solicitar una copia de estos documentos. Los documentos del plan regirán
en la resolución de preguntas sobre beneficios o pagos.
Documentos relacionados
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