Health Plan of Nevada, Inc.

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Health Plan of Nevada, Inc.
Core Advantage HMO 15
Lifetime Maximum Benefit
Covered Services
Medical - Physician Services
Primary Care Physician
Specialist
Convenient Care Clinic
Preventive Health Services
Hospital Services - Elective Procedures
Inpatient
Outpatient
Physician Surgical Services
Inpatient Hospital
Outpatient Facility
Physician's Office (in addition to office visit copayment)
Primary Care Physician
Specialist
Anesthesia
Unlimited
Member Pays
$15 per visit
$30 per visit
$15 per visit
No charge
$500 per admission
$300 per admission
$50 per surgery
$25 per surgery
$15 per visit
$30 per visit
$100 per surgery
Urgent Care Facility - Within the Service Area
$20 per visit
Urgent Care Facility - Outside the Service Area
$60 per visit
Emergency Services
Emergency Room Visit
Hospital Admission
Ground Ambulance
$450 per visit, waived if admitted
$500 per admission
$50 per trip
Diagnostic Services (in addition to office visit copayment)
Routine Laboratory
Routine X-ray
$10 per visit
$20 per visit
Vision Exam
(One per Member during each 12 consecutive month period)
$10 per visit
Preventive Dental Care Services
Examination (covers two (2) per Calendar Year)
Cleaning (covers two (2) per Calendar Year)
Fluoride Treatment (covers two (2) per Calendar Year)
X-ray Procedures - Bitewing (covers two (2) per Calendar Year)
X-ray Procedures - Complete Series(covers one (1) every 36 months)
X-ray Procedures - Panorex (covers one (1) every 36 months)
$25 per visit
$45 per visit for adults, age 14+ years
$25 per visit for children, age 0-13 years
$12 per visit
$20 per visit
$45 per visit
$35 per visit
This is a summary of Covered Services. Please refer to the HPN Agreement of Coverage, Disclosure Summary, Attachment A Benefit
Schedule, Form No. HPN-BlendmasBS-ERV-Dec2011, HPN Preventive Vision Care Services Rider, Form No. HPN VIS PREV(1/93),
Preventive Dental Care Services Rider, Form No. HPN-PrevDentalBenAmend-Dec2011, and applicable Riders for additional information,
limitations and exclusions of coverage. Copies of these documents are available upon request. Plan documents govern in resolving any
benefit questions or payments.
21NVHPN11889
PD-4738 (10/11)
Health Plan of Nevada, Inc.
Core Advantage HMO 15
Máximo de Beneficios de Por Vida
Servicios cubiertos Servicios de atención médica
Médico de atención primaria
Especialista
Clínica de atención práctica
Servicios de salud preventiva
Servicios en el hospital: Procedimientos optativos
Paciente internado
Paciente ambulatorio
Ilimitado
El asegurado paga
$15 por visita
$30 por visita
$15 por visita
Sin cargo
$500 por admisión
$300 por admisión
Servicios Médicos Quirúrgicos
Paciente hospitalizadol
Paciente ambulatorio
Consultorio médico (además del copago por consulta)
Médico de atención primaria
Especialista
Anestesia
$15 por visita
$30 por visita
$100 por cirugía
Centro de atención urgente – Dentro del área de servicio
$20 por visita
Centro de atención urgente – Fuera del área de servicio
$60 por visita
Servicios de emergencia
Visitas a la sala de emergencias
Admisión al hospital
Ambulancia terrestre
$50 por cirugía
$25 por cirugía
$450 por visita, cancelado si el paciente es admitido
$500 por admisión
$50 por viaje
Servicios de diagnóstico (además del copago por consulta)
Exámenes de laboratorio de rutina
Radiografías de rutina
$10 por visita
$20 por visita
Examen de la vista
(Uno por asegurado durante cada período de 12 meses consecutivos)
$10 por visita
Servicios de atención dental preventiva
Evaluación (cubre dos (2) por año calendario)
Limpieza (cubre dos (2) por año calendario)
Tratamiento de flúor (cubre dos (2) por año calendario)
Radiografías – De mordida (cubre dos (2) por año calendario)
Radiografías – Series completas (cubre una (1) cada 36 meses)
Radiografías – Panorámicas (cubre una (1) cada 36 meses)
$25 por visita
$45 por visita para adultos, a partir de los 14 años
$25 por visita para niños, de 0 a 13 años
$12 por visita
$20 por visita
$45 por visita
$35 por visita
Éste es un resumen de los Servicios Cubiertos. Por favor, consulte el Acuerdo de Cobertura de HPN, Resumen de divulgación, Anexo
A, Programa de beneficios, Documento No. HPN-BlendmasBS-ERV-Dec2011, Documento de servicios preventivos de atención de
la vista, Documento No. HPN VIS PREV(1/93), Documento de servicios preventivos de atención dental, Documento No. HPNPrevDentalBenAmend-Dec2011, y documentos correspondientes para más información sobre limitaciones y exclusiones de cobertura. Se
pueden solicitar copias de estos documentos. Los documentos del plan regirán en la resolución de preguntas sobre beneficios o pagos.
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