VALORACIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE CON DOLOR CÓDIGO: PT-GEN-61 Versión:2 Entrada en vigor:1/04/2011 Página 1 de 8 VALORACIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE CON DOLOR 1.- OBJETIVO Proporcionar los conocimientos necesarios para evaluar, eliminar o paliar el dolor del paciente. 2.- DEFINICION: • Dolor: Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita con las manifestaciones propias de tal lesión. El dolor es siempre subjetivo. (International Association for the study of Pain. Chapman. 1986) 3.- REFERENCIAS • PG-ENF-01 • PD-GEN-80 • PD-GEN-85 • PD-GEN-86 • PD-GEN-88 4.- PERCEPCION DEL DOLOR Factores que intervienen en la percepción del dolor: • El estado de ánimo. • Las experiencias previas. • La personalidad y estrategias de afrontamiento. • La educación. • La cultura y/o creencias. Documentación de Enfermería VALORACIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE CON DOLOR CÓDIGO: PT-GEN-61 Versión:2 Entrada en vigor:1/04/2011 Página 2 de 8 5.- TIPOS DE DOLOR • Dolor agudo: Inicio brusco y corta duración. Se asocia a una causa, si ésta desaparece, desaparece el dolor. • Dolor crónico: Larga duración. Desaparecida la causa que lo origina NO desaparece el dolor. • Irruptivo: De intensidad moderada o severa que aparece sobre un dolor crónico. Puede ser de inicio inesperado o previsible (desencadenado por determinadas maniobras conocidas por el paciente). 6.- VALORACIÓN DEL DOLOR. Medir el dolor siempre que sea necesario, al menos una vez por turno. 6.1- Valoración cualitativa. INDICADORES NO DE DOLOR FISIOLÓGICOS DEL MALESTAR VERBALES DE LA ENTREVISTA Localización-Irradiación. Causa posible. Tipo: punzante, quemante, retortijón, opresión, pulsátil, ardor, vacío, pesadez. Inicio del dolor. Continuidad o intermitencia del mismo. Factores que influyen en el alivio o agudización del dolor. Influencia del dolor sobre las actividades de la vida diaria. INDICADORES DATOS RECOGIDOS Realizar una recogida exhaustiva de datos mediante (Ver tabla): Expresión Facial. Conductas de defensa o protección. Inquietud. Tensión muscular. Intervalo corto de atención. Irritabilidad y/o ansiedad. Trastornos del sueño. Diaforesis. Vasoconstricción. Aumento de la tensión arterial. Aumento de la frecuencia cardiaca y/o respiratoria. Dilatación pupilar. Tensión muscular. Alteración del tránsito intestinal. Documentación de Enfermería VALORACIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE CON DOLOR CÓDIGO: PT-GEN-61 Versión:2 Entrada en vigor:1/04/2011 Página 3 de 8 6.2.- Valoración cuantitativa. • Medir la intensidad del dolor aplicando la escala validada que más se adecue al estado del paciente. • Se recomiendan las siguientes escalas: visuales analógicas (EVA), numéricas, verbales de clasificación de dolor (categóricas) y tensión facial. Ver anexo I. • La valoración visual analógica ayudará a hacer la clasificación del dolor según su intensidad en • o Leve: de 0 a 3. o Moderado: de 4 a 6. o Intenso: 7 a 10. En aquellos pacientes en los que no sea posible la aplicación de la escala, utilizaremos la observación directa de signos y síntomas de dolor, como pueden ser: sudoración, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, llanto, inquietud, cambios de la expresión facial, posturas antiálgicas... 7.- TERAPIA INTEGRAL DEL DOLOR La terapia integral incluye actuaciones que pueden aplicarse conjuntamente y que comienzan por el tratamiento específico de la causa. 7.1.- Medidas analgésicas: 7.1.1.- Métodos no farmacológicos • Medidas de confort: Favorecer el descanso reagrupando las actividades de enfermería; mantener un ambiente tranquilo; colocar al paciente en posturas cómodas. • Técnicas físicas: Aplicación de frío y/o calor; movilizaciones activas o pasivas de forma suave y progresiva; cambios posturales empleando los medios que favorezcan su comodidad (almohadas cojines...); masajes suaves. • Técnicas cognitivo-conductuales: Relajación, distracción (lectura, humor, música...). • Aplicación de tratamiento analgésico prescrito: TENS. Documentación de Enfermería VALORACIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE CON DOLOR CÓDIGO: PT-GEN-61 Versión:2 Entrada en vigor:1/04/2011 Página 4 de 8 7.1.2.- Métodos farmacológicos La administración de fármacos se realiza por prescripción médica. La O.M.S. recomienda la siguiente escalera analgésica: Opioides potentes Opioides débiles Analgésicos periféricos no opioides Coanalgésicos 7.2.- Apoyo psico-emocional • Disminuir la ansiedad del paciente tomando las medidas necesarias para mitigar el dolor. • Facilitar la expresión emocional. • Informar al paciente y familia de los cuidados enfermeros orientados al tratamiento del dolor. • Potenciar una actitud positiva enseñando al paciente y a la familia a utilizar métodos para aliviar el dolor. 8.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA Los cuidados de enfermería se fundamentan en la valoración del dolor y en la planificación de las intervenciones orientadas para su control. Por tanto debemos: • Considerar el dolor en su aspecto multidimensional sin emitir juicios de valor respecto a las manifestaciones del paciente. • Si el estado del paciente lo permite, valorar con él el dolor a través de la entrevista y/o la escala EVA. (Anexo I) • Valorar los indicadores fisiológicos y no verbales del dolor, sobre todo en pacientes no conscientes o que no puedan responder a la entrevista. • En dolores intensos, de causa desconocida o aparición brusca, avisar al médico. • En el tratamiento farmacológico del dolor usar protocolos de administración de fármacos. Documentación de Enfermería VALORACIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE CON DOLOR CÓDIGO: PT-GEN-61 • Versión:2 Entrada en vigor:1/04/2011 Página 5 de 8 Planificar los procedimientos/actividades dolorosas de forma coordinada con la administración de analgésicos. • Proporcionar apoyo psico-emocional al paciente y familia. • Facilitar un ambiente confortable y tranquilo, reagrupando las actividades de enfermería para favorecer el descanso. • Reevaluar el estado del paciente en busca de signos de dolor. • Enseñar al paciente y a la familia las medidas encaminadas a minimizar y aliviar su dolor. • Registrar en la gráfica de enfermería la valoración inicial y el seguimiento del dolor. • Registrar en las observaciones de enfermería: o Los signos de dolor no cuantificables. o Efectividad de las medidas farmacológicas. o Aplicación y efectividad de medidas no farmacológicas. o Incidencias. 9.- BIBLIOGRAFÍA • Manual de urgencias. [página de Internet]. Madrid. 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Documentación de Enfermería VALORACIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE CON DOLOR CÓDIGO: PT-GEN-61 Versión:2 Entrada en vigor:1/04/2011 Página 7 de 8 10.- REVISIÓN Y EVALUACIÓN La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje. La evaluación de este procedimiento se realizará mediante estudio de incidencia o corte de prevalencia, proponiendo a las unidades un sistema de autoevaluación, considerando el siguiente criterio a evaluar: • Criterio: Está registrada la valoración del dolor al ingreso del paciente. Indicador: (Número de pacientes en los que está registrada la valoración del dolor al ingreso del paciente/ total de pacientes ingresados) X 100. La fuente de información utilizada será el registro de enfermería. Documentación de Enfermería VALORACIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE CON DOLOR CÓDIGO: PT-GEN-61 Versión:2 Entrada en vigor:1/04/2011 Página 8 de 8 ANEXO I: ESCALAS Escala EVA Escala de Tensión facial Escala Campbell Documentación de Enfermería