Infeccionmano - Clinica Quirurgica 1

HISTORIA CLÍNICA PARA EL INTERNADO
Proceso infeccioso en la mano.
Ficha patronímica: D.M. Sexo masculino. 29 años. Procedente de Montevideo. Vive
con su concubina y el hijo de ésta, en un asentamiento. Clasificador de residuos. Diestro
Motivo de consulta: Edema e intenso dolor en mano izquierda.
Enfermedad actual: Mientras trabaja sufre punción, con aguja de uso médico, en
palma de mano izquierda. Continúa trabajando y, al terminar, concurre a servicio de
urgencia para consultar acerca de las medidas que debía tomar por el accidente sufrido
hacía algunas horas. No presentaba sintomatología alguna. Según refiere el paciente, el
personal que lo atiende realiza la “búsqueda de cuerpo extraño” con aguja. No se
solicitan exámenes paraclínicos ni realizan indicaciones al alta. A menos de 12 horas
nota moderado edema de mano y dolor en zona mediopalmar. A las 48 horas, ante la
exacerbación de la sintomatología, consulta nuevamente (fotografía).
Antecedentes personales: Tabaquista moderado. Vacuna antitetánica vigente, vence en
el año 2008. Resto s/p.
Examen físico: Lúcido. Buen estado general. Bien hidratado. Buen estado nutricional.
Eupneico. Apirético. Piel y mucosas: Normocoloreadas.
Linfoganglionar: Adenopatía axilar única, de
aproximadamente 2cm de diámetro mayor,
levemente dolorosa a la palpación. Resto s/p.
Bucofaringe: Lengua húmeda, bien papilada.
Focos sépticos dentarios.
Cardiovascular: RR de 96 cpm. Ruidos bien
golpeados. Silencios libres. Pleuropulmonar:
MAV bilateralmente conservado. No estertores.
Miembro Superior Izquierdo: Edema moderado de
mano a predominio de región dorsal. Tercer y
cuarto dedos en posición de ligera flexión. Herida en hueco de palma de mano, de unos
5mm de diámetro, que drena espontáneamente espeso exudado de color blanco
amarillento. Dolor intenso a la palpación de la zona mediopalmar que se extiende a la
primera falange de tercer y cuarto dedos. Dolor al intentar extender esos dedos. Resto
del examen: s/p.
1. ¿Le parece correcta la exploración que se realizó en emergencia, en la primera
consulta, a los efectos de despistar la presencia de un cuerpo extraño? Justifique su
respuesta.
2. ¿Qué recurso paraclínico habría solicitado, en esta oportunidad, para descartar la
presencia de un cuerpo extraño, presumiendo podía tratarse de un objeto metálico?
Nómbrelo en forma completa.
3. De tener la certeza de la existencia de un cuerpo extraño, describa las condiciones
ideales para poder realizar la exploración en el Servicio de Emergencia.
4. Teniendo en cuenta el objeto punzante que provocó el accidente: ¿solicitaría algún
examen en particular? ¿Y en los meses siguientes?
5. Teniendo en cuenta la historia natural de un proceso infeccioso, podemos afirmar
que el paciente fue captado, en primera instancia, en la etapa de inoculación. ¿Qué
medidas profilácticas debieron tomarse en esa oportunidad?
6. Mencione las etapas en que se divide esquemáticamente la historia natural de un
proceso infeccioso supurado y describa sus características.
7. Los dos gérmenes que con mayor frecuencia se hallan como agentes etiológicos en
las infecciones de la mano son el Staphylococcus aureus y el Streptococcus
betahemolítico del grupo A. Designe a cada uno sus características clínicas más
típicas.
 Celulitis
 Destrucción tisular
 Colección purulenta
 Linfangitis
 Proceso localizado
 Fiebre
 Adenopatías
8. ¿Cuál de esos piensa que es el agente responsable del proceso de esta historia
clínica?
9. El agente que ha mencionado se encuentra en tres “variedades” de acuerdo a su
fenotipo de resistencia. ¿Cuáles son?
10. De éstos, ¿cuál es el que se ha catalogado como patógeno emergente y está
sustituyendo a los otros dos?
11. ¿Piensa que es el que se encuentra involucrado en este caso? En caso que así fuera,
¿cuáles son los dos antibióticos, de primera y segunda elección respectivamente, que
podría elegir para tratarlo en forma ambulatoria?
12. ¿Por cuál optaría si se tratara de una mujer embarazada?
13. Este paciente tiene indicación de ser ingresado para control, tratamiento antibiótico
intravenoso y drenaje en block quirúrgico. ¿qué plan antibiótico utilizaría y contra
qué gérmenes estaría dando cobertura?
14. Si este mismo proceso incluyera la presencia de tejidos necróticos, ¿por qué planes
antibióticos puede optar?
15. Hay elementos clínicos en este paciente sugestivos de una tenosinovitis?
16. Mencione los cuatro signos cardinales de Kanavel.
17. Como gesto terapéutico obligatorio, además de iniciar el tratamiento antibiótico, se
hace inminente el drenaje quirúrgico del proceso supurado. ¿De acuerdo a las
preguntas anteriores, que estructura anatómica hay que explorar en los dedos tercero
y cuarto para descartar su compromiso?
18. En la siguiente figura de la palma de la mano, dibuje la incisión
que considera ideal para drenar este proceso supurado.
19. Qué debe realizar en este momento, imprescindible para el
estudio etiológico y guiar el tratamiento antibiótico?
20. Luego del drenaje, ¿qué sustancia/s puede utilizar para realizar el
lavado de la cavidad?
21. ¿Dejaría drenaje? En caso afirmativo, ¿qué utilizaría?
22. ¿Por cuánto tiempo realizaría el tratamiento antibiótico? ¿Es
necesario que se administre en forma intravenosa durante toda la duración del
mismo?
23. Una vez percibida una mejoría clínica notoria y con el resultado del antibiograma,
¿puede indicar el alta a domicilio? ¿Por que vía continuará el tratamiento
antibiótico?