Justificación en la elección de ítems de respuestas

Justificación en la elección de ítems de respuestas probables en la encuesta:
Si bien el número posible de elecciones es alto, queremos exponer la mayor cantidad de causas justificadas en la literatura médica disponible.
Error diagnóstico
El error diagnóstico ocupa un abanico de posibilidades (6): desde una equivocación en el diagnóstico de la enfermedad hasta la falla en la elección
del antibiótico según resistencias naturales. Son casos comunes de error diagnóstico, la patología viral vs bacteriana (faringoamigdalitis) o la falta de
reconocimiento de riesgos en el paciente a tratar.
Error en la prescripción del agente anti infeccioso
El error en la prescripción pasa fundamentalmente por la elección equivocada del antiinfeccioso, la mala confección de la receta y la falla en el volante informativo escrito o indicaciones orales entregados al paciente. (10, 11, 12, 13)
Error de dosificación del anti infeccioso (fallo de cálculo de dosis, frecuencia de tomas, cantidad de días)
Esta causa de fracaso del tratamiento puede darse cuando el error de dosis se trate de subdosis, aunque cuando el error es en más de 10 veces
puede generar intoxicaciones agudas. En las especialidades de pediatría y neonatología específicamente, este es un error frecuente puesto que las
dosis se calculan en base al peso corporal, edad o superficie corporal. (11, 13)
Resistencia bacteriana / viral / parasitaria (según corresponda)
El surgimiento de las resistencias bacterianas puede verse previo a la elección del esquema empírico inicial (sería el caso de un error en la elección
del antibiótico) o lo menos frecuente dentro del curso de la infección actual. (6; 14)
Para diferenciar error en la elección del anti infeccioso de esta entidad es que las guías de manejo clínico tienen en cuenta las resistencias “habituales” para cada patología y la elección inicial basada en ellas no caería en la categoría de error.
Calidad del medicamento administrado
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de la mitad del instrumental médico utilizado en esos países no es seguro; además, el 77%
de todos los casos notificados de medicamentos falsificados y de mala calidad se produce en los países más pobres. Por eso, no caben dudas de
que millones de adultos y niños del mundo en desarrollo sufren enfermedades prolongadas, discapacidad permanente o mueren debido a vacunas
inadecuadas, a transfusiones con sangre contaminada, a medicamentos de mala calidad, al control inadecuado de las infecciones. (15, 19)
Falla en la adherencia al tratamiento por parte del paciente (falta de cumplimiento)
La adherencia al tratamiento, consiste en seguir (acatar) cuidadosamente un régimen de tratamiento. Eso incluye tomar la dosis correcta de un medicamento en el momento adecuado, exactamente como se lo recetaron.
En un 68 a un 90% de las prescripciones médicas sobrevienen errores en las tomas, olvidos, incumplimientos o abandonos. (16, 17, 18)
Evolución natural de la enfermedad / virulencia del germen involucrado.
A veces, los antibióticos fallan o parecen fallar, y el médico debe determinar las causas de esta respuesta subóptima. Sin embargo, antes de concluir
que un antibiótico ha fallado, es importante recordar que aunque los antibióticos tengan su efecto deseado, la respuesta del paciente puede no ser
inmediata (5)
Un caso típico de la virulencia exagerada del germen involucrado, fue el reciente caso de gripe porcina.
Infección tratada en forma tardía.
Son ejemplos claros de esta causa los casos de meningococcemia, sepsis neonatal, leptospirosis, etc. La instalación de un esquema antibiótico
adecuado debe ser en forma lo más precoz posible puesto que de lo contrario el pronóstico cambia desfavorablemente. (5)
Sobreinfección con otros gérmenes no tenidos en cuenta.
La sobreinfección puede deberse a un germen adquirido tanto en la comunidad como intranosocomial. En estos casos la cobertura inicial se verá
afectada y con un curso alterado. (5, 6)
Error en la preparación / conservación del medicamento.
Esta causa puede verse en los casos tanto ambulatorios (cometidos por pacientes) o en los ámbitos hospitalarios.
Déficit de la inmunidad del paciente.
Este factor puede tratarse de un componente congénito (inmunodeficiencia primaria) o adquirido por infección (infección por virus de la inmunodeficiencia, virus de la varicela, otros) ó drogas (corticosteroides, citostáticos). (5)
Componente quirúrgico no abordado (absceso, tejido necrótico, cuerpo extraño, etc.)
El anti infeccioso debe alcanzar una concentración mínima en el lugar de acción. Se estima que debe ser unas 8 a 10 veces la concentración inhibitoria mínima (CIM) (5). Hay componentes que pueden afectar dicho objetivo como el caso de los abscesos con medios ácidos que empobrezcan la
actividad del antibiótico. De igual forma la presencia de un cuerpo extraño y/o tejido necrótico pueden generar idéntica reacción. En todos estos casos
sin la intervención quirúrgica adecuada el tratamiento puede fallar. (5, 6)
Otras causas.
Indudablemente mencionar el 100% de las posibles causas es imposible, aunque por ser una lista tan amplia entendemos habernos ocupado de un
gran espectro de causas. A pesar de ello dejamos el último ítem para captar las opiniones que destaquen a otras causas no mencionadas en la lista.
Podrían ser “otras causas” por ejemplo los simuladores no infecciosos de infección (alergias, vasculitis, crisis tiroidea insuficiencia suprarrenal, etc.)
(6)
Referencias bibliográficas:
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2-Tähtinen PA, Laine MK, Huovinen P, Jalava J, Ruuskanen O, Ruohola A. N A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. Engl J Med. 2011
Jan 13; 364(2):116-26.
3-Ott SR, Hauptmeier BM, Ernen C, Lepper PM, Nüesch E, Pletz MW, Hecht J, Welte T, Bauer TT. “Treatment Failure in Pneumonia: Impact of Antibiotic Treatment and
Cost Analysis”. Eur Respir J. 2011 Sep 29.
4-Hess G, Hill JW, Raut MK, Fisher AC, Mody S, Schein JR, Chen CC. Comparative antibiotic failure rates in the treatment of community-acquired pneumonia: Results
from a claims analysis. Adv Ther. 2010 Oct;27(10):743-55. Epub 2010 Aug 26
5- Schlossberg D., MD, FACP. Abordaje clínico al fracaso del tratamiento Antibiótico. Med Clin N Am 90 (2006) 1265 – 1277
6-Frías J., Gomis M., Prieto J. et al. Tratamiento antibiótico empírico inicial de la neumonía adquirida en la comunidad. Revista Española de Quimioterapia Septiembre
1998; Vol. 11, No.3 R de la SEPAR.
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