solicitud de compensación económica

SOLICITUD DE COMPENSACIÓN ECONÓMICA
Subsidio Económico Médico-Quirúrgico (SEM-Q)
Datos del causante del gasto
Datos del mutualista
en relación con los servicios que presta la Mutua. El titular de los datos podrá, en todo momento, consultarlos, rectificarlos o cancelarlos,de acuerdo con la Ley.
Autorizo expresamente a la Mutua para almacenar de forma automatizada o no, tratar y/o ceder mis datos personales, y a trasmitir comunicaciones
Nombre y apellidos
Nombre y apellidos
Dirección
Num. de mutualista o DNI
Centro trabajo
Diagnóstico o causa del gasto
Correo electrónico
Teléfono
Importe efectivamente pagado del cual solicita la compensación económica: ......................................................... EUR (€)
Ha recibido o recibirá compensación económica de otras entidades?
NO
SÍ
...................................... EUR (€)
De que entidad? ..................................................................................
...........................….......................................................…...…, ......…. de …......................……............………. de ….....……
Plazo para la presentación de las facturas: 2
MESES (desde su abono).
Requisitos:
- Presentar factura original con constancia de pago.
- Para los tratamientos de rehabilitación, es necesaria prescripción facultativa.
Las facturas o recibos que se presenten deben cumplir los requisitos siguientes: nombre completo y NIF del paciente, fecha en que se ha
realizado el tratamiento, e importe desglosado por partidas y conceptos. Debe estar confeccionada en un impreso del facultativo, clínica
o centro médico hospitalario. En el impreso deberá constar el NIF y el número de colegiado, en el caso de los facultativos, y el CIF en el
caso de clínicas y centros médicos u hospitalarios.
Firma del mutualista
Enviar a la Mutua, centro 90001
(antes 9099)
C/ Teodor Roviralta, 65 - 08035 Barcelona - Tel. 93 418 81 70 - Fax 93 417 35 98
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