Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2005;4(4): 158-164 TRABAJOS DE REVISION Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Instituto Superior de Medicina Militar: Dr. Luis Díaz Soto Ciudad de La Habana NEUMONÍAS GRAVES Y ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTES INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS. Dra. Magaly Marrero García,1 Dra. Marcia C. López Pérez,2 Dr. Juan Manuel Sánchez Díaz,2 Dra. Ana Tamara Blanco Díaz,2 Dra. Clara Santamaría Trujillo2 y Dr. Jorge López Hernández.3 RESUMEN Las infecciones respiratorias constituyen el principal motivo de consulta de los servicios de urgencias pediátricos, un número importante de pacientes evolucionan como casos ligeros, característicos de los procesos virales y una pequeña proporción desarrollan cuadros graves, que necesitan tratamiento en las unidades de cuidados intensivos. Se estudiaron variables y incidentes en el estado nutricional de 139 pacientes ingresados por neumonías adquiridas en la comunidad, en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto durante el período comprendido entre Enero 2002 a Enero de 2004. Todos los datos fueron procesados estadísticamente utilizando medidas de tendencia central y de dispersión. Los grupos de edades más representativos fueron los de 1 a 5 años con un 59.7%, siendo el sexo masculino el más afectado en todos los grupos de edades con 70.5%. El antecedente de no lactancia materna exclusiva o destete precoz se mostró en el 71.2% de los pacientes. El 66.7% estuvo normopeso y solo el 6.47% se encontraba desnutrido. Los resultados de la hemoglobina como parámetro indirecto de nutrición arrojaron que 92 pacientes presentaron cifras por debajo de 11 g/dl, predominando en los lactantes menores de 6 meses con un 85.7%. El mayor número de neumonías graves se presentó en pacientes eutróficos. El destete precoz y la anemia deben ser tenidos en cuenta como factores de riesgo nutricional. Palabras clave: Neumonía, estado nutricional, unidad de cuidados intensivos 1 2 3 Especialista de I grado en Pediatría. Profesor Asistente. Master en Nutrición en Salud Pública. Especialista de I grado en Pediatría. Profesor Asistente. Especialista de I grado en Pediatría. Diplomado en Medicina Intensiva. 158 Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la mayor parte del mundo. Se calcula que más de cuatro millones de niños menores de 5 años mueren cada año debido a alguna infección respiratoria.1-4 La mayoría de las muertes relacionadas con las infecciones respiratorias agudas se atribuyen a afecciones agudas graves de las vías respiratorias inferiores, especialmente de causa bacteriana, constituyendo una causa importante de morbilidad en los servicios de terapia debido a la necesidad de monitorear las funciones respiratorias de manera secuencial.5 Se denomina neumonía, a la inflamación del tejido pulmonar. Este término se aplica más específicamente a las inflamaciones que comprometen grandes áreas del pulmón, segmentos o lóbulos y por lo común de manera más o menos homogénea.3 La neumonía neumocóccica sigue ocupando el primer lugar de todas las neumonías adquiridas de la comunidad. Representa alrededor del 70% de ellas, afecta todas las edades y no hay diferencia de sexo. El pronóstico es favorable en la mayoría de los casos pero la mortalidad aún es significativa en ciertos grupos poblacionales lo que obliga a su pronto reconocimiento y tratamiento.4 La desnutrición proteica y energética (DPE) es uno de los problemas nutricionales más importante en los niños en países en desarrollo.6,7 Este problema se encuentra también en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe, se presenta en los niños que consumen una cantidad insuficiente de alimentos para satisfacer sus necesidades de energía y nutrientes. La deficiencia de energía es la causa principal. La primera manifestación importante de este problema nutricional es una detención del crecimiento (los niños son más pequeños en estatura y tienen un menor peso que otros niños de la misma edad.7,8 Este proceso se encuentra frecuentemente agravado por la presencia de infecciones.9,10 Los niños que presentan desnutrición energética y proteica, tienen menos energía para realizar sus actividades diarias, aprenden con dificultad y presentan baja resistencia a las infecciones, entre las que cobran gran importancia las respiratorias.9,10 La DPE afecta con mayor intensidad a los niños pequeños, sobre todo a partir de los cuatro o seis meses, período en que la leche materna es hasta ese momento alimento exclusivo del niño. El problema puede ser mayor cuando el niño no recibe leche materna o cuando ésta es insuficiente, ya que dependerá mucho del suplemento de la leche que se proveerá al niño, además de las condiciones de higiene y la cantidad. Se debe tener un cuidado especial con los alimentos que se utilicen para el destete, cuando se suspende la lactancia materna, ya que éstos deben proporcionar toda la energía y los nutrientes que se necesitan para el desarrollo y crecimiento normal del niño.9,10 En Cuba en la actualidad la desnutrición no constituye un problema de salud,11,12 pero en ocasiones algunos de estos pacientes están por debajo del tercer percentil, expuestos a una evolución desfavorable con múltiples complicaciones, principalmente por déficit inmunológico asociado.13-15 159 El estado de insuficiencia de vitamina A o estado marginal suele asociarse a la malnutrición calórica y proteica. Hoy en día más que la deficiencia clínica aguda de vitamina A, el problema que se afronta es la deficiencia marginal pasando a ser el centro de atención de los programas de salud de todo el mundo, asociándose éste al aumento de la susceptibilidad de las infecciones entre las que se destacan las respiratorias.16-18Teniendo en cuenta las características de estos pacientes se impone un tratamiento intensivo con seguimiento conjunto por equipo multidisciplinario que garantice la evolución satisfactoria, el mínimo de complicaciones y secuelas futuras. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo prospectivo a los pacientes de ambos sexos que ingresaban en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Instituto Superior de Medicina Militar: Dr. Luis Díaz Soto con el diagnóstico de neumonía de la comunidad, en el período comprendido entre Enero 2002 a Enero de 2004. La muestra quedó constituida por 139 pacientes. Se realizó la evaluación clínica y se insistió en el período de lactancia materna exclusiva, en la antropometría, la bioquímica: hemograma completo, eritrosedimentación y otros según criterio médico y gravedad del caso. Se consideró anemia grave cuando las cifras de hemoglobina estaban por debajo de 7 g/dl, moderada cuando las cifras de hemoglobina estaban entre 7 y 8.9 g/dL y ligera cuando las cifras de hemoglobina estaban entre 9 y 10.9g/dl. También se realizó una evaluación dietética: encuesta semicuantativa de frecuencia de consumo de alimentos. A los resultados se les aplicó análisis porcentual y se mostraron en tablas y gráficos. RESULTADOS De los 139 pacientes que fueron evaluados con el diagnóstico de neumonías graves de la comunidad proveniente del cuerpo de guardia o remitido de otro centro hospitalario, excluyéndose las infecciones nosocomiales, el mayor número de pacientes correspondió al grupo de 1 a 5 años con 83 pacientes (59.7%). Como se observa en la Tabla 1, en todos los grupos de edades predomino el sexo masculino. La Tabla 2 muestra que las cifras bajas de hemoglobina, por debajo de 11 g/dl, se encontraron en 92 pacientes (66.7%) y el grupo más afectado lo constituyó el de los lactantes menores de 6 meses, con 6: 85.7% pacientes. En la distribución para el porcentaje de adecuación de la ingestión de vitamina A se observó que más de la mitad de los pacientes se encontraban por encima del 90% de la adecuación de la vitamina A sin diferencia entre los grupos de edades y el sexo. (Tabla 3) En cuanto a la valoración del estado nutricional: valoración antropométrica (Figura 1) más de la mitad de los pacientes, el 66.7%, tenían un estado nutricional normal, la malnutrición calórica y proteica sólo se presentó en 9 pacientes: 6.47%. El antecedente de lactancia artificial se presentó en 99 pacientes (71.2%) sin diferencia en todos los grupos de edades. (Figura 2) 160 La estadía media en la UCIP fue de 4 días. Los antibióticos más usados fueron las cefalosporinas de tercera generación, seguidas por la penicilina y los macrólidos. Evolucionaron hacia la curación el 98.6% de los pacientes y sólo uno falleció: 0.7%. Tabla 1: Composición de la muestra por grupo de edades y sexo. EDADES < 6 meses 6 a 11 meses 1 a 5 años > 5 años TOTAL Porcentaje del total FEMENINO No. % 1 16.7 6 33.3 21 25.3 13 41.9 41 29.5 No. 6 12 62 18 MASCULINO % 83.3 66.7 74.7 58.1 98 70.5 Tabla 2: Pacientes con anemia según intensidad y grupo de edades. Edades < 6 meses 6 a 11 meses 1 a 5 años > 5 años Total Porcentaje del total Ligera 3 6 43 2 54 56.2 Moderada 2 2 12 6 22 22.9 Grave 1 3 5 7 16 16.6 TOTAL 6 85.7 15 83.3 60 72.2 15 48.3 96 69.1 Tabla 3: Porcentaje de adecuación de la ingestión de vitamina A. GRUPO DE EDADES < 6 meses 6 a 11 meses 1 a 5 años > 5 años PORCENTAJE DE ADECUACIÓN < 70% 71 a 90% 91 a 110% 11.2 12.2 70.5 13.5 14.2 68.9 10.5 13.2 71.2 18.5 15.1 65.2 161 Figura 1: Pacientes con neumonías graves y antecedentes de lactancia materna. 70 60 50 40 no lactancia lactados 30 20 10 0 -6m 6-1a 1-5a +5a Figura 2: Pacientes con neumonías graves y estado nutricional. 60 50 40 menor de 3 p de 3 a 10 p 30 de 10 a 90 p de 90 a 97 p 20 mas de 97 p 10 0 -6m 6-1a 1-5a +5a DISCUSIÓN Con respecto a la distribución de las neumonías por grupo de edades: 54/139 (38,9%) incidió en los niños entre 1 a 2 años, si sumamos las ocurridas en los menores de 1 año, más de la mitad ocurrió en los menores de 2 años. Es decir que 79 de las 139 Neumonías: 56.8% afectaron a los niños menores de 2 años. 162 Cruz afirma que las neumonías y bronconeumonías, por su frecuencia, ocupan el primer lugar de las afecciones agudas graves del lactante.4 Otros autores señalan que las principales infecciones respiratorias que amenazan la vida de los niños en orden de frecuencia son: las bronconeumonías y neumonías, la bronquiolitis y las laringotraqueobronquitis y que las neumonías son la causa más frecuente de morbilidad en los niños menores de 5 años de los países subdesarrollados. La deficiencia de vitamina A es un grave problema de Salud Pública en los países menos industrializados. Además de la deficiencia clínica, existen en el mundo más de 100 millones de niños con insuficiencia de vitamina A sin signos clínicos de deficiencia aguda. A medida que la deficiencia grave se reduce en muchas regiones del mundo, el estado de insuficiencia o estado marginal está pasando a ser el centro de atención de los programas de salud pública en todo el mundo. En años recientes se ha demostrado que el riesgo patológico y de mortalidad de las enfermedades infecciosas es debido a la pobre nutrición de la vitamina A. El estado nutricional es un factor determinante en la aparición y evolución de las infecciones respiratorias y dentro de estas de las neumonías. Se sabe que la desnutrición calórica, causa un gran deterioro del sistema inmunológico. Un niño desnutrido no puede defenderse frente a la agresión de microorganismo, todo lo cual indica que la malnutrición tiene consecuencias nefastas en la respuesta del organismo ante las enfermedades. En el estudio se observa un número muy reducido de desnutridos, que influyó decisivamente en la evolución de los pacientes, sólo hubo un fallecido no desnutrido. Todo esto corobora la importancia del estado nutricional en el curso de la enfermedad. El antecedente de lactancia artificial se presentó en 99 pacientes (71.2 %) sin diferencia en todos los grupos de edades. Están demostradas las ventajas de la lactancia materna para el niño, pues garantiza un adecuado aporte nutritivo durante el primer año de vida y confiere protección contra un elevado número de infecciones. Los bebés amamantados, cuando presentan alguna enfermedad infecciosa, tienen cuadros más leves y con recuperación más rápida y por lo tanto menor riesgo de morir. En Cuba se recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida, en el estudio se aprecia un significado predominio de la lactancia artificial y una reducción de la lactancia materna exclusiva. Otra variable objeto de estudio fue la estadía en la UCIP por grupos de edades, permanecieron menos de 5 días en la unidad y la media de estadía fue de 4 días, lo que es adecuado en nuestras condiciones. De este indicador puede inferirse que los niños graves, pero que alcanzan una recuperación rápida, permiten la continuación de su tratamiento en otras salas. Además puede haber incidido en ello, el alto porcentaje de pacientes con un estado nutricional normal, lo que redunda en una disminución del riesgo de infecciones cruzadas, también es beneficioso desde el punto de vista psicológico y permite una utilización más racional y menos costosa del servicio. Además las UCIP son servicios que por las 163 características del personal y el equipamiento, permiten un óptimo cuidadote los pacientes graves. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bermat S. Epidemiology of Acute Respiratory Infection in Developing Countries. Infec Dis 2000:13; 5 454-462. 2. Walker T, Tiker SJ. Viral respiratory infection Pediat Clin North Am. 1994; 411365-1368. 3. Kabra SK, Singhal T, Lodha H. Pneumonia. Indian J Pediat. 2001. Jul. Suppl 3: 519-23. 4. Cruz M, Hernandez M. Neumonías bacterianas. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 7ed. Barcelona: ESPAXS; 1994.p.1955-67. 5. Pilar FT, Orive J, Casado F, García MT et al. Infecciones respiratorias agudas en unidades de cuidados intensivos pediátricos. Estudio prospectivo multicéntrico. An Esp Pediat 1998:48:138-142. 6. Pelletier D, Frongill EJr, Schroeder D, Habicht J. Efectos de la mala nutrición en la mortalidad de menores de 5 años en países en desarrollo. Bol Ofic Sanit Panam 1996; 120(5):425-31. 7. World Health Organization. Management of the child with severe malnutrition. Geneva: WHO, 1998. 8. Harris RJ. Nutrition in the 21st century: what is going wrong? Academic Department of Children Heath 7-2003. 9. Pelletier D, Frongill E Jr, Schroeder D, Habicht J. Efectos de la mala nutrición en la mortalidad de menores de 5 años en países en desarrollo. Bol Ofic Sanit Panam 1996; 120(5):425-31. 10. Brieffel RR. Vigilancia de la Nutrición en los Estados Unidos. En: Instituto Internacional de Ciencias de la Vida. Organización Panamericana de la salud. Conocimientos actuales sobre nutrición; 8 ed Washington DC; OPS, 2003. 11. Amador M, Hermelo M. Alimentación y Nutrición EN: Torre Montero E de la Canetti, Fernando S, González Valdés, Gutiérrez Muñiz JA, Jordán Rodríguez J, Pelayo González- Posada. Pediatría. La Habana: Pueblo y Educación; 1996.p.33-105. 12. Jiménez Acosta S. Métodos de medición de la seguridad alimentaria. Rev Cub Alimen Nutr. Editorial Ciencias Médicas (1); 42-47, 2000. 13. Kaushik PV, Singhal JV. Nutritional correlates of acute respiratory infections. Indian J Matern children Health.2003 Jul-Sep: 6(3):7-2. 14. Malnutrición y sistema inmune. Salud & sociedad. En: http//www.bioetica.com 05-2004. 15. Santos JA. Nutrition, infection and immunocompetence. Infections diseases clinics of North America. 1994; 8(1):243-67. 16. Olson JA. Vitamina A En: Bowman BA. Conocimientos actuales sobre nutrición. 8ed. Washington, DC: OPS/OMS/ILST;2003.p.118-27 (Publicación científica; 592). 17. Nelson JK, Moxness KE, Lencen MD, Gestineau CF. Dietética y nutrición: Manual de la Clínica Mayo. 7ed. Madrid: Harcourt Brace; 1997. 18. Organización Panamericana de la Salud. Deficiencia de vitamina A: acciones para la prevención y control en América Latina y el Caribe. Washington, DC: OPS; 2002. 164