Ministerio de Salud OGE - PRONACEDCO - DIGESA FICHA UNICA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA DE CASO AGUDO DE EDA Y COLERA EN ESCENARIO DE BROTE EPIDEMICO 1. INFORMACION INSTITUCIONAL Tipo de Establecimiento : Puesto de Salud ( ) Centro de Salud ( ) Hospital ( ) Consultorio ( ) Nombre del establecimiento: MINSA ( ) IPSS ( ) SFP/SM ( ) Particular ( ) Ubicación del establecimiento : Distrito Provincia 2. TIPO DE CAPTACION DE CASO Acudió al establecimiento Acudió a URO/Promotor Seguimiento de Contactos Búsqueda activa/investigación ( ( ( ( ) ) ) ) 3. DATOS DE FILIACION Apellidos y nombre del paciente: Edad: Sexo: Grado de Instrucción: Ocupación usual: Nombre del Jefe de Familia Residencia: Dirección Localidad Distrito Provincia 4. INFORMACION CLINICA 4.1 CARACTERISTICAS DE LA DIARREA Día de inicio de la diarrea Número de días de duración de la diarrea Consistencia de la deposición: Acuosa ( ) Grumosa ( ) Pastosa ( ) Presencia de : Moco ( ) Sangre ( ) Clasificación: EDA ACUOSA ( ) EDA DISENTERICA ( ) EDA PERSISTENTE ( ) Clasificación : CON DESHID. ( ) SIN DESHID. ( ) CON DESHID.LEVE ( ) CON DESHID.MODERADA ( ) CON DESHID.GRAVE ( ) SHOCK ( ) 4.2 OTROS SINTOMAS Fiebre ( ) Vómitos ( ) Dolor abdominal ( ) Calambres ( ) Artralgias ( ) 5. INVESTIGACION DE FUENTES PROBABLES DE INFECCION (Para ser analizado en un estudio Caso-Control o transversal) Ministerio de Salud OGE - PRONACEDCO - DIGESA En los últimos 03 días: ¿Dónde tomó agua? Caño dentro de su casa Caño público (pilón) Agua de pozo Agua de acequia Agua de río Agua de puquio (Manantial) Si Si Si Si ( ( ( ( ) ) ) ) Si ( ) No No No No ( ( ( ( ) ) ) ) No ( ) Si ( ) No ( ) ¿Almacena agua en su casa? Si ( ) No ( ) En que recipiente lo hace............................................ Anotar si tiene tapa...................................................... Anotar si el agua está clorada (colocar nivel de cloro residual en el comparador)..................... ¿Dónde ha consumido alimentos? (marque todos los que corresponda) Solo preparados en su casa Si ( ) No ( ) En un ambulante Si ( ) No ( ) En un restaurante Si ( ) No ( ) En una pensión Si ( ) No ( ) En el mercado Si ( ) No ( ) 6. TRATAMIENTO Plan de rehidratación A ( ) B ( ) Tratamiento antibiótico SI ( ) No( ) Antibiótico usado: Tetracilina ( ) Cotrimozaxol ( ) Cloramfenicol ( ) Otro C ( ) Doxiciclina ( ) Ciprofloxacina ( ) 7. EVOLUCION DEL PACIENTE 7.1 COMPLICACIONES Presentó complicaciones SI ( ) NO ( ) IGNORADO ( ) Shock Hipovolemico ( ) Acidosis ( ) Insuficiencia renal ( ) Edema Agudo de Pulmón ( ) Falleció : Si ( ) No ( ) Hora: Fecha 8. LABORATORIO ¿Se hizo exámen de moco fecal? ¿Se hizo coprocultivo? Si ( ) Si ( ) No ( ) No ( ) Resultado: Vibrio cholerae Si ( ) No ( ) Serotipo: Ogawa,( ) Hikojima( ) Inaba,( ) Resultado Vibrio O1 Otra Bacteria: Shiguella ( ) Salmonella ( ) Ecoli ( Se hizo prueba para Rotavirus Si ( ) Resultado: Positivo ( ) No ( ) 9. ALTA Mejorado ( ); Transferido para hospitalización ( ); Alta Voluntaria ( ); Fallecido en el establecimiento ( ) V°B°OEVEE ) Vibrio NO 01 Especificar tipo Negativo ( ) Transferido para diálisis ( )