CASO CLÍNICO N° 4 - Postgrado de Odontologia

CASO CLÍNICO N° 4
Ma. Ignacia del Rio Weldt
Docentes: Dr. Fernando Bahamondes
Dra. Alicia Caro
Postgrado Endodoncia
Universidad de Valparaíso
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: D. A.
Edad: 53 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Maestro
Independiente
• Sin antecedentes mórbidos
de relevancia
• Fumador pesado
(mas de 10 paquetes/año)
• En Tto Periodontal
•
•
•
•
Caso Clínico, julio 2012
ANAMNESIS
• Fecha de ingreso: 11 junio 2012
• Paciente derivado de Postgrado Periodoncia
• Motivo de Consulta: Diente 1.2 resto radicular, con
dolor a la percusión. Paciente relata aumento de
volumen hace 15 días, con dolor espontáneo
severo.
Caso Clínico, julio 2012
SALUD ORAL
• Examen clínico:
o Paciente desdentado parcial
o Higiene oral deficiente
o Ausencia de inflamación gingival
Caso Clínico, julio 2012
SALUD ORAL
• Examen clínico:
o Cicatriz de fístula en relación a diente 2.1
o Coronas provisorias mal ajustadas en dientes 1.1 y 2.2
o Gran pérdida ósea en sector posteroinferior
Caso Clínico, julio 2012
SALUD ORAL
• Diente 1.2 :
Resto Radicular
Obturación temporal de CIV
Caries bajo obturación
Diente en Inoclusión
Movilidad Grado II
Dolor provocado moderado a
la percusión vertical
o Dolor espontáneo esporádico
o Test sensibilidad: frío
Sin Respuesta
o
o
o
o
o
o
Caso Clínico, julio 2012
SALUD ORAL
• Examen Radiográfico:
o Rx Periapical 11 junio 2012
o Reabsorción ósea horizontal
moderada
o Diente 1.2 resto radicular con
obturación en cámara pulpar
o Raíz con curvatura distal
o Conducto radicular visible
o Lesión RL periapical
o Reabsorción radicular apical
leve
o Presencia de mesiodens
incluído en posición horizontal
en relación a raíces dientes 1.2
y 1.1
o Longitud de estudio: 16 mm
Caso Clínico, julio 2012
DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico Clínico
RESTO RADICULAR DIENTE 1.2
• Diagnóstico Pulpar
NECROSIS
PULPAR
• Diagnóstico Periapical
PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA
Caso Clínico, julio 2012
OPCIONES DE TRATAMIENTO
EXODONCIA Y POSTERIOR REHABILITACIÓN CON IMPLANTE O PFP
TRATAMIENTO ENDODÓNTICO CONVENSIONAL Y REHABILITACIÓN PFU
Caso Clínico, julio 2012
IC REHABILITADOR
OPCIONES DE TRATAMIETNO
MESIODENS
RETENIDO
 Informa al paciente
 Junto con periodoncista:
Tratamiento conservador – controles anuales:
para evaluar cualquier cambio radiográfico o
proceso reabsortivo
debido a que el
diente nunca ha dado sintomatología y no se
observa compromiso de las raíces adyacentes.
Caso Clínico, julio 2012
PRONÓSTICO
RESERVADO
- NECROPULPECTOMÍA
- LESIÓN APICAL
- ENFERMEDAD PERIODONTAL
- MOVILIDAD
- POSIBLE REABSORCIÓN DE LA
RAÍZ A TRATAR POR
CONTACTO CON MESIODENS
RETENIDO
Caso Clínico, julio 2012
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
• 1ra Sesión: (11/06/12)
Presupuesto, ingreso paciente y ficha clínica
Anestesia infiltrativa vestibular 2%, 1 tubo
Aislación absoluta
Eliminación de CIV y caries bajo obturación con fresa redonda diamante,
alta velocidad
o Acceso a conducto con lima K# 15 (IAI)
o Conductometría:
o
o
o
o
LAE
LT = 15 mm, borde mesial
Caso Clínico, julio 2012
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
• 1ra Sesión: (11/06/12)
o
o
o
o
Se realiza PBM manual
NiTi #15 - #20 - #25 - #30 - #35 - #40
Utilización lima de pasaje #10
LT + 1mm
Irrigación constante con Hipoclorito de Sodio 5,25%
Rx control de longitud con lima K#35
Caso Clínico, julio 2012
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
• 1ra Sesión: (11/06/12)
o
o
o
o
Secado del conducto con conos de papel
Medicación del conducto con Hidróxido de Calcio
Sellado: Mota del algodón + Coltosol + VI
Rp: Ibuprofeno 400 mg c/8 hrs por 3 días
Caso Clínico, julio 2012
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
• 2da Sesión: (25/06/12)
Paciente totalmente asintomático
Anestesia infiltrativa vestibular 2%, ¾ tubo
Aislación Absoluta
Eliminación del sellado coronario
Eliminación de medicación
Irrigación constante con Hipoclorito de
Sodio 5,25%
o Repaso PBM
NiTi # 40
o Conometría:
Cono maestro # 40
o
o
o
o
o
o
Caso Clínico, julio 2012
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
• 2da Sesión: (25/06/12)
o Obturación Radicular






CONDENSACIÓN LATERAL
Irrigación final: NaOCl – EDTA (1 min) – NaOCl
Secado con conos de papel
Cono maestro #40
Conos accesorios # 30
Cemento Sellador: Top Seal
Obturación Temporal: CIV
Caso Clínico, julio 2012
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
• 2da Sesión: (25/06/12)
o RX Control Obturación
Caso Clínico, julio 2012
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
• 3ra Sesión: (17/07/12)
o Control Clinico:
Paciente asintomático
o Control Rx:
Disminución de la lesión
periapical
o IC Rehabilitador
o Alta
Caso Clínico, julio 2012
ENDODONCIA O EXODONCIA?
• Antiguamente, dientes muy comprometidos, con
gran pérdida de estructura, retratamientos
complicados, con alteración del tejido de sostén,
enfermedad periodontal, etc
Caso Clínico, julio 2012
ENDODONCIA Actualmente…
• Nuevos materiales de sellado (MTA)
• Microscopía
• Nuevos sistemas rotatorios
• Técnicas de obturación
• Cirugía periapical, etc
Caso Clínico, julio 2012
La endodoncia ha logrado resultados en otros tiempos insospechados, de una forma más predecible y fiable
GRAN DILEMA…
¿Mantener o Extraer el diente en cuestión?
Caso Clínico, julio 2012
TRATAR O EXTRAER?
Al formularse esta interrogante
Discutir bajo que circunstancias un
tratamiento es mejor que el otro
Sobre o Subtratamiento
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR:
• Los factores más relevantes a considerar al
momento de realizar la decisión terapéutica:






Aspectos Endodónticos
Aspectos Periodontales
Remanente Dentario
Planificación del Tratamiento
Consentimiento Informado
Percepción del Paciente
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Aspectos Endodónticos
- Pronóstico de un diente que será sometido a
tratamiento endodóntico
presencia o
ausencia de lesión periapical es clave en la
posibilidad de éxito de dicho tratamiento.
Presencia de lesión periapical
Principal factor preoperatorio asociado a resultados desfavorables Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Aspectos Endodónticos
- Friedman y cols.
tasa de cicatrización
significativamente mayor en dientes sin lesión periapical
(92%) v/s dientes con lesión periapical (74%). JOE 2003;29:787-793
- Ng y cols.
tasa de éxito (ausencia RL) del 75% en
dientes con lesión previa, y 85% de éxito, cuando se
evaluó la disminución de tamaño RL apical. Int Endod J
2007;40:921-939
-
El hecho que la tasa de éxito disminuye en dientes con
lesión apical, no implica que dicho diente debe ser
necesariamente extraído. Endod Topics 2006;13:108-122
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Aspectos Endodónticos
La literatura endodóntica
mayor porcentaje
de fracasos en dientes endodónticamente tratados
causas no endodónticas:
problemas de rehabilitación 60%
razones periodontales 32%
causas endodónticas menos 10%
(persistencia de infección en zonas no accesibles, microbiota
persistente, fallas en las instrumentación, fracturas verticales,
reabsorción radicular, presencia de quistes, sobreobturación,
etc.)
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Aspectos Periodontales
Está bien documentado que:
Terapia Periodontal
PACIENTES
Capaces de soportar Periodonto sano pero extensas prótesis fijas, marcadamente EXODONCIA
con tasas de reducido
sobrevivencia del 90%
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Aspectos Periodontales
Zitzmann y cols. determinaron una clasificación según
pronóstico del diente: Bueno, cuestionable y malo
J Prosthetic Dent 2010;104.80‐91
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Remanente Dentario
Una endodoncia no se considera terminada hasta
que no he haya realizado la correcta rehabilitación
coronaria
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Remanente Dentario
Para lograr una adecuada rehabilitación, la calidad y
cantidad del remanente dentario es crítico
RETENCIÓN Y RESISTENCIA A LA RESTAURACIÓN
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Remanente Dentario
Procedimiento Diagnóstico: consiste en eliminar todo
el tejido contaminado, cariado, las posibles
restauraciones presentes en el diente, incrustaciones,
coronas, pernos, explorar el piso de la cavidad en
busca de posibles fracturas, etc
Cantidad y Calidad del Remanente Dentario
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Planificación del Tratamiento
• Planificación del tratamiento integral del paciente
• Que rol cumple el diente en cuestión en dicho
tratamiento?
• Presencia de antagonista?
• Necesidad de espacio?
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Consentimiento Informado
Protocolo de consentimiento informado: Se debe
explicar al paciente





Posibilidades de tratamiento
Ventajas y desventajas
Riesgos involucrados
Costos comparativos
Complicaciones si se decide no realizar ningún tipo de tratamiento.
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Consentimiento Informado
• Costo: factores más determinantes en la decisión
ENDODONCIA
IMPLANTES
V/S
Pudiendo variar entre un 70% a un 400% más
JOE 2008;34:519‐529
Caso Clínico, julio 2012
FACTORES A CONSIDERAR: Expectativas del Paciente
•
•
•
•
•
Resultados deseados por el paciente
Interés por mantener el diente en boca.
Motivación del paciente
Experiencias odontológicas previas
Experiencia endodóntica previa
Caso Clínico, julio 2012
CONCLUSIONES
• La decisión de mantener o extraer un diente
gravemente comprometido, es una difícil tarea,
especialmente hoy en día, que contamos con la
opción de reemplazar las piezas dentarias con
implantes óseo integrados.
• Existen casos en los cuales la mejor opción es
intentar mantener el diente en boca, debido a que
las condiciones presentes permitirían obtener
buenos resultados con la terapia endodóntica
convencional
• Otros casos en los cuales la extracción y adecuada
rehabilitación es el tratamiento de elección.
Caso Clínico, julio 2012
CONCLUSIONES
• La decisión de mantener o extraer un diente recae
no sólo en el clínico, sino también en el paciente, el
cual debe conocer toda la información
relacionada con las opciones terapéuticas,
ventajas y desventajas, riesgos y pronóstico de
cada uno de ellos, para así determinar en conjunto
el plan de tratamiento.
Caso Clínico, julio 2012