PROCEDIMIENTO TVT-O PREPARACIÓN PREOPERATORIA •Preparación intestinal: Véase tema de TVT •Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) -Deambulación precoz. Es protección suficiente cuando el tiempo de cirugía vaginal es menor a 30 minutos. •Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía contaminada. -Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv dosis única + Metronidazol (FLAGYL) 500 mg iv que se repite a las 6 horas. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im. POSICIÓN DE LA PACIENTE •Litotomía forzada con las piernas flexionadas (110º) sobre el abdomen. •Protección y almohadillado de partes blandas de miembros inferiores para evitar problemas compresivos. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO •Colocación de una sonda de Foley y vaciado de la vejiga. Aunque algunos cirujanos prefieren no poner sonda. 376 •El introito vaginal, vagina y pliegues inguinales se pincelan con povidona yodada (BETADINE). •A nivel del clítoris y a 2 cm laterales al pliegue inguinal se marcan los puntos de salida de la agujas (Fig. 1). •Algunos cirujanos encuentran útil la hidrodistensión mediante fisiológico inyectado a nivel de cara anterior de la vagina en la zona de disección para facilitar su despegamiento de la vejiga y para mejorar la hemostasia. •A 1 cm del meato uretral se hace una incisión longitudinal de 1 cm y sus extremos se traccionan con 2 Allis (Fig. 2). •Disección parauretral subepitelial vaginal en ambos laterales mediante tijeras finas de Metzembaum. •La disección roma se continúa orientada en un ángulo de 45º y ligeramente ascendente hasta encontrar la unión entre el cuerpo y la rama inferior del pubis que forman el pilar medial del agujero obturador en cada lado a unos 5 cm de la incisión inicial (Fig. 3). •Una vez la punta de las tijeras toca el hueso se dirige ligeramente hacia el interior perforando la membrana obturatriz. Se nota la perforación como una disminución súbita de la resistencia a la disección. •Comenzando por uno de los lados se inserta la guía metálica en el tracto previamente diseccionado hasta encontrar el agujero en la membrana obturatriz. ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROCEDIMIENTO TVT-O Figura 1 Figura 2 Figura 3 377 •Se desliza la aguja helicoidal correspondiente a ese lado por la ranura de la guía metálica hasta encontrar la abertura en la membrana obturatriz. En ese momento se retira la guía y se avanza la punta de la aguja con un movimiento de rotación mientras que el mango de la aguja cambia de su posición inicial a 45º respecto de la vertical a quedar en una posición completamente vertical cuando la punta de la aguja perfora la piel en el lugar previsto (Fig. 4). •Cuando las agujas sobrepasan la piel se sujeta, con un clamp, el tubo plástico que la envuelve y se retira la aguja metálica helicoidal con un suave movimiento rotacional reverso dejando sólo el tubo de plástico. •Tras ello se tracciona del tubo hasta que aparece la cintilla de Polipropileno por la incisión de la piel. •Comprobando que la cinta no está rotada se repiten las mismas maniobras en el lado contralateral (Fig. 5). •Se traccionan los extremos de la cintilla interponiendo una tijera de Metzembaum entre la uretra y la cinta para lograr una ausencia de tensión que cumpla su definición original (TVT-O: tension-free vaginal tape) (Fig. 6). 378 •Cuando la situación conseguida parece óptima se cortan los tubos en su inserción con la cinta y tras traccionar con pinzas de mosquito de los recubrimientos plásticos de la cintilla se retiran éstos dejando la cintilla en su posición final. •L a cistoscopia no se suele realizar aunque queda a criterio del cirujano. •La cintilla se corta a nivel de la piel en cada incisión inguinal y se sutura la piel con un punto de Poliglactin 910 (VICRYL RAPID). •La incisión vaginal se cierra meticulosamente con una sutura continua de Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL)de 2/0. •S e efectúa un taponamiento vaginal con una compresa empapada en solución antiséptica de Povidona yodada (BETADINE) que se retirará, junto con la sonda vesical, al día siguiente. BIBLIOGRAFÍA 1.De Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinente: Transobturator Vaginal Tape InsideOut. Eur Urol 2003; 44:724-30. ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROCEDIMIENTO TVT-O Figura 4 Figura 5 Figura 6 379