reparación de cistocele

REPARACIÓN DE CISTOCELE
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA Y POSICIÓN
(Véase cap. Procedimiento TVT).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
•P reliminares: Colocación de sonda
uretral, separador auto-estático de Scott
y valva vaginal lastrada de Auvard.
•Desarrollo del plano de disección entre la vagina y la vejiga.
-Tracción de la pared vaginalvesical mediante pinzas de Allis
para exponer correctamente el
prolapso.
-Opcionalmente se realiza una
infiltración subepitelial vaginal
con 50 mL de fisiológico para facilitar la posterior disección entre los planos vesical y vaginal y
minimizar el sangrado.
-Incisión, con bisturí frío, transversal (cerca del cuello uterino)
o longitudinal (desde el cuello
vesical al cervix). Aunque la disección es más sencilla con la incisión longitudinal, ésta conlleva
más riesgo de extrusión en caso
de colocar un malla dado que
existe más superficie de contacto entre ésta y la cicatriz.
-Disección roma con tijera de Metzenbaum en el espacio vesicovaginal (entre los planos vaginal y
vesical) traccionando con pinzas
de Allis de la porción vaginal que
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se va liberando y progresando
lateralmente hacia la fascia pubocervical teniendo cuidado en
no penetrar en la vejiga (Fig. 1).
-Esta maniobra expone la fascia
pubocervical (laterales de la incisión) e identifica los lig. cardinales (Fig. 2).
-En este momento se separan
los ligamentos uretro-vesicopélvicos del arco tendíneo de los
elevadores para tener acceso al
espacio retropúbico o bien al espacio obturador.
•Reducción del prolapso vesical central.
-Mediante una torunda se deprime la porción central del cistocele.
-Se pasan a ambos lados suturas
helicoidales de Poliglactin 910 (VICRYL) 2/0 englobando la pared
vaginal sin el epitelio, los lig.
uretropélvicos y la fascia pubocervical hasta los lig. cardinales,
corrigiendo el defecto lateral.
-Se pasan 4-6 suturas de Poliglactin
910 (VICRYL) 2/0 de un extremo
a otro de la fascia pubocervical
desde el cuello a la base vesical
aproximando, sin excesiva tensión, sus bordes mediales corrigiendo así el defecto central.
-En la base vesical se hace lo
mismo con los ligamentos cardinales cubriendo el defecto central (Fig. 3).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
REPARACIÓN DE CISTOCELE
Figura 1
Figura 2
Figura 3
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•Refuerzo con mallas.
-Recientemente se ha introducido
el uso de mallas, especialmente
las de Polipropileno (PROLENE,
GYNEMESH), para reforzar esta
cirugía proporcionando un soporte añadido a las suturas pubocervicales.
-Un procedimiento consiste en recortar una malla de un tamaño
aproximado a la distancia entre
ambas fascias pubocervicales o
del obturador interno y solapar
aquella por encima de las suturas
previas asegurándola mediante
puntos interrumpidos reabsorbibles Poliglactin 910 (VICRYL) 3/0 a
la fascia pubocervical (Fig. 4).
•Refuerzo con mallas transobturatrices
para impedir el prolapso de la cúpula
vaginal.
-Implica el paso de mallas sintéticas a través de la fascia endopélvica abierta y su posterior anclaje trans-obturador. Los sistemas
más extendidos en el mercado
son PERIGEE y PROLIFT.
-La descripción exacta de estos
procedimientos excede la intención de este capítulo pero,
en resumen, consisten en el
paso de los brazos de la malla,
mediante agujas especialmente
diseñadas, a través de los agujeros obturadores. Los brazos
anteriores atraviesan los músculos elevadores a 1 cm del arco
del pubis y los posteriores el
ligamento sacro-espinoso a 2
cm de la espina ciática de cada
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lado (Fig. 5). El extremo de los
brazos se exterioriza a través de
la piel que cubre los agujeros
obturadores, los anteriores en
el extremo supero-medial y los
posteriores a 1 cm lateral y 2 cm
inferior de la salida de los anteriores (Fig. 6). El cuerpo central
de la malla se fija a la fascia prevesical con un punto distal y otro
proximal recortándola para ajustarla al tamaño del defecto.
•Cierre de pared vaginal: Con Poliglactin 910 (VICRYL) 2/0 y sin recortar la
vagina para no provocar estenosis.
MANIOBRAS QUIRÚRGICAS
FINALES
•En casos complicados puede estar indicada la realización de una cistoscopia.
•Compresa vaginal empapada en Povidona yodada (BETADINE).
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
•La compresa vaginal se puede retirar a
las 24-36 h de la cirugía.
•La sonda uretral se retira a las 24-36 h.
BIBLIOGRAFÍA
1.Cosson M et al. Histerectomía vaginal. En
Cosson M, Querleu D, Dargent D. Cirugía
ginecológica por vía vaginal. Panamericana 2005:23-36.
2. Raz S. Vaginal prolapse. En Atlas of transvaginal surgery.WB Saunders 1992:66-77.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
REPARACIÓN DE CISTOCELE
Figura 4
Figura 5
Figura 6
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