ACTA DE CONSENTIMIENTO SALIDA DEL MENOR SECCIÓN DE INTERESES DE CUBA EN WASHINGTON OFICINA CONSULAR Fecha de la solicitud: Día_____ Mes______ Año_____ NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE QUE SOLICITA: ______________________________________________ CIUDADANIA: ________________ ESTADO CIVIL: _______________________________ MUNICIPIO DE NACIMIENTO:____________________ PROVINCIA DE NACIMIENTO: ____________________ PROFESIÓN: ___________________________________________________ NÚMERO DE PASAPORTE CUBANO: ____________________________________ CATEGORÍA MIGRATORIA: ______________________________________ SI ES EMIGRADO: DIRECCION PERMANENTE EN LOS ESTADOS UNIDOS: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ SI SE ENCUENTRA DE VISITA: DIRECCION PERMANENTE EN CUBA: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ NOMBRE Y APELLIDOS DEL MENOR: ___________________________________________________________ MUNICIPIO DE NACIMIENTO:____________________ PROVINCIA DE NACIMIENTO: ____________________ NÚMERO DE TARJETA DEL MENOR: ________________________________________________ NÚMERO DEL PASAPORTE DEL MENOR: ___________________________________________ DIRECCION DEL MENOR EN CUBA: ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL OTRO PADRE DEL MENOR: __________________________________________ PAÍS A DONDE VIAJARÁ EL MENOR Y CON QUE CARÁCTER (TEMPORAL O DEFINITIVO): _____________________________________________________________________________________________ Nota: Es necesario que el otorgante se presente en nuestra oficina consular, para lo cual debe traer su pasaporte cubano corriente (no se acepta el pasaporte oficial (color rojo)), certificación de nacimiento del otorgante y del menor. De no contar con el pasaporte cubano, debe confeccionarse el pasaporte para luego presentarse a realizar la ESCRITURA PÚBLICA DE AUTORIZACIÓN DE SALIDA DEL MENOR.