DNJ PODER PARA REPRESENTAR EN ASAMBLEA Marzo de 2011 Señores: COOMEVA EPS S.A. Ciudad ASUNTO: PODER PERSONA NATURAL ________________________________ mayor de edad, identificado como aparece al pie de mi firma, en mi calidad de accionista, mediante el presente escrito respetuosamente manifiesto a ustedes que confiero poder amplio y suficiente a ____________________________ identificado(a) con cédula de ciudadanía No. _______________ de ______________ para que asista y delibere en mi nombre y representación, en la Reunión Ordinaria de la Sociedad COOMEVA EPS S.A., que se celebrará el día 23 de marzo de 2011 a las 2 p.m., en el Club Campestre de Cali, ubicado en la Calle 5 con Carrera 100 frente a Unicentro, en la ciudad de Santiago de Cali. El apoderado está facultado para deliberar y votar por todas las decisiones que deba tomar en dicha reunión, en la forma que considere conveniente para mis intereses. Cordialmente, ___________________________ C.C. No. Acepto Poder: ___________________________ C.C. No. Recuerde que por disposición de la Circular No. EPS DC 231, debe diligenciar todos los campos puesto que no se permite el recibo de poderes con espacios en blanco.