valoración inicial adulto

Hospital Universitario
Ramón y Cajal
Dirección Enfermera
NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN
REGISTROS ENFERMEROS
VALORACIÓN INICIAL ADULTO
I. OBJETIVO
Registrar los datos más significativos del estado de salud del paciente que requieran
intervención enfermera.
II. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS
En este registro el anverso y el reverso tienen diferente configuración.
II.A. ANVERSO.
En el anverso del registro de valoración inicial, se pueden identificar seis bloques:
•
Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del
registro.
•
Bloque 2: Datos de filiación: identificación de la Unidad, interfono, teléfono, cama,
fecha de ingreso, persona de referencia y teléfono de contacto, procedencia,
diagnóstico médico, otras enfermedades, medicación habitual, otros tratamientos,
servicio médico, embarazo y alergias.
•
Bloque 3: información dada al paciente sobre la Unidad.
•
Bloque 4: problemas relacionados con las condiciones de vida: laborales, vivienda y
entrono. Hábitos: tabaco, alcohol y drogas.
•
Bloque 5: relación del paciente con la enfermedad.
•
Bloque 6: valoración de las necesidades básicas: Respiración.
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REGISTROS ENFERMEROS
Bloque 1:
-
Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el
anagrama del hospital.
-
Identificación del paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior
derecho, se colocará una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le
identificará con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto.
-
Identificación del registro: figura el nombre del registro “Valoración Inicial Adultos”
Bloque 2:
-
Unidad: Se reflejará la unidad en la cual está ingresado el paciente, con el nombre
de dicha unidad y con la localización en el hospital (ejemplo: Psiquiatría 8ª C/C)
-
ITF: se identificará el nº de interfono o teléfono de la unidad.
-
Cama: se anotará el nº de habitación que ocupa el paciente, así como el nº de cama,
si procede (ejemplo: 935-2).
-
Fecha de ingreso: se anotará la fecha de ingreso del paciente, (día, mes, año).
-
Persona de referencia: se anotará el nombre y apellidos, así como su relación con
el paciente y el teléfono de contacto.
-
Procedencia: se reflejará la procedencia del ingreso (ejemplo: urgencias, domicilio...)
-
Diagnóstico médico: se identificará el diagnóstico médico que general el ingreso
actual.
-
Otras enfermedades: se registrarán otros diagnósticos médicos que presente el
paciente y no estén reflejados en el diagnóstico médico.
-
Medicación habitual: se identificará la medicación que tiene pautada el paciente
habitualmente, dosis y posología, relacionada con el diagnóstico médico.
-
Otros tratamientos: se registrará los tratamientos llevados a cabo por el paciente,
que se deriven de otras patologías.
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-
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REGISTROS ENFERMEROS
Servicio médico: se reflejará el servicio médico del hospital responsable del paciente
(ejemplo: Cirugía General 10ª I/B).
-
Persona de referencia: se anotará el nombre y apellidos, así como su relación con
el paciente y el teléfono de contacto.
-
Embarazo: se marcará lo que proceda.
-
Alergias: se pondrá un aspa en el recuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan
identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentará la casilla SI A:, con un
aspa en el recuadro en color rojo y se identificará las citadas alergias (medicamentos,
alimentos, contacto, etc.) también en rojo.
Bloque 3.
Información dada al paciente sobre: se anotará con una X cada una de las casillas que
corresponde a la información aportada al paciente.
Bloque 4.
Condiciones de vida: se rellenarán los espacios en blanco, con las características que
identifican cada uno de los apartados (vivienda, relaciones, hábitos).
Bloque 5.
-
Información de la enfermedad: se anotará el conocimiento de la enfermedad por
parte del paciente.
-
Actitud ante la enfermedad: se indicará la predisposición del paciente (positiva o
negativa) ante la enfermedad.
-
Hospitalizaciones anteriores: se reflejará si el paciente ha tenido ingresos
anteriores al actual, y cuál ha sido su vivencia.
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Bloque 6.
-
Valoración de necesidades básicas. Respiración: se señalará con una X en los
signos o síntomas que identifica la necesidad: Respiración: normal, taquipnea,
bradipnea; Tos: seca o productiva; Expectoración: escasa o abundante, mucosa,
purulenta, mucopurulenta y/o hemoptoica. Aspirar secreciones: no o si, señalando
si es leve, moderada o severa; Cianosis: central, periférica, severa, moderada, leve.
Anotando si necesita oxigenoterapia y si es portador de Ventimask o gafas nasales,
reflejando el caudal de oxígeno.
-
Observaciones: este apartado se cumplimentará si hubiera alguna alteración que no
haya quedado reflejada anteriormente.
II.B. REVERSO.
En el reverso del registro de valoración inicial, se pueden identificar siete bloques:
•
Bloque 1: Alimentación – Hidratación.
•
Bloque 2: Eliminación.
•
Bloque 3: Actividad – Reposo. C: Conservada, D: Disminuida, A: Anulada.
•
Bloque 4: Estado Emocional.
•
Bloque 5: Relaciones.
•
Bloque 6: Seguridad.
•
Bloque 7: Dependencia, Autocuidado, Firma de la enfermera y Fecha.
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Bloque 1. Necesidad Alimentación – Hidratación:
-
Alergias: se reflejarán las alergias alimentarias que tiene el paciente, en caso de no
identificarlas, se anotará NO CONOCIDAS.
-
Dieta: solo se cumplimentará en caso de dieta especial.
-
Prótesis dentales: se marcará con una X. En caso de ser portador de una prótesis,
señalar si son móviles o fijas.
-
Estado nutricional: se marcará con una X, si es normal o alterado, si es alterado
reflejar (hiper o hiponutrido) según corresponda.
-
Hidratación: se marcará con una X si es normal o alterada, si es alterada reflejar
(hiper o hipohidratado) según corresponda.
-
Alimentación: se reflejará con una X la casilla “autónomo” o “dependiente” según
corresponda a la independencia del paciente. En caso de ser dependiente, deberá
cumplimentarse la casilla correspondiente a la vía de alimentación (ejemplo: enteral,
parenteral).
-
Apetito: ser reflejará con una X si el apetito es alto, moderado o bajo.
-
Intolerancias: se anotarán las intolerancias alimentarias que tenga el paciente.
-
Suplementos dieta: se anotarán los suplementos dietéticos que tenga el paciente.
-
Alteraciones digestivas: se reflejarán las alteraciones producidas en el aparato
digestivo, relacionadas con la alimentación (ejemplo: nauseas, vómitos, dificultad en
la deglución, dificultad en la masticación, riesgo de aspiración y otros). Se marcara
con una X la alteración si la hubiera, que corresponde al paciente.
-
Observaciones: este apartado se cumplimentará, si hubiera alguna alteración que
no haya quedado reflejada anteriormente.
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Bloque 2. Necesidad de Eliminación:
-
Deposiciones: se pondrá el patrón de eliminación intestinal habitual, enunciando
primero el nº de deposiciones y la cadencia de horas (ejemplo: 1/24h, o 1/48h, o
2/48h) y a continuación las características de las heces.
-
Control de esfínteres: se marcará con una X si hay o no control de esfínteres,
señalando en el anal y/o vesical.
-
Evacuación intestinal: se marcará con una X si el paciente es autónomo o
dependiente, si utiliza cuña, si tiene realizada una ostomía u otros si hubiera.
-
Evacuación urinaria: se marcará con una X si el paciente es autónomo o
dependiente, si utiliza cuña, botella, si es portador de sonda, si tiene una ostomía u
otros si hubiera.
-
Drenajes: se utilizará el término NO si no fuera portador de ellos. En caso de
tenerlos, se identificará el lugar de los mismos (ejemplo: torácico, abdominal, muslo,
etc.).
-
Observaciones: este apartado se cumplimentará, si hubiera alguna alteración que
no haya quedado reflejada anteriormente.
Bloque 3. Necesidad Actividad – Reposo: C: conservada; D: disminuida; A: Anulada.
-
Deambulación: se marcará con una X si es autónomo o dependiente y se reflejará
qué tipo de ayuda necesita.
-
Movilidad articular: se marcará con una X si está conservada o disminuida.
-
Extremidad superior e inferior: se reflejará en cada una de las variables descritas y
en los lugares que corresponda: fuerza, movilidad, pulsos, sensibilidad. Identificando
si es izquierda o derecha, con una C si es conservada, una D si es disminuida o una
A si es anulada.
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-
Reposo: se reflejará con una X si el paciente está encamado, silla u otros.
-
Sueño, hábitos y costumbres: se reflejará siempre el patrón habitual de sueño,
indicando con el primer dígito la hora de acostarse y con el segundo dígito la hora de
despertar, se anotará si toma alguna medida especial para inducir el sueño.
-
Alteraciones: se reflejará la alteración y la causa probable (ejemplo: insomnio por
dolor, o por ruido, etc.)
-
Observaciones: este apartado se cumplimentará si hubiera alguna alteración que no
haya quedado reflejada anteriormente.
Bloque 4. Necesidad Estado Emocional:
-
Estado Emocional: se señalará con una X en el apartado que corresponda al estado
anímico del paciente: normal, indiferente, triste, eufórico.
-
Observaciones: este apartado se cumplimentará si hubiera alguna alteración que no
haya quedado reflejada anteriormente.
Bloque 5. Necesidad Relaciones:
-
Dificultad para la comunicación: se marcará con una X si hay o no dificultad para la
comunicación, especificando si existiera cual es el problema (ejemplo: mudo, utiliza
libreta, laringuectomizado, señas, idioma, etc.).
-
Apoyo familiar: se marcará con una X si tiene o no apoyo familiar, especificando si
no lo tuviera la situación del paciente.
-
Observaciones: este apartado se cumplimentará si hubiera alguna alteración que no
haya quedado reflejada anteriormente.
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Bloque 6. Necesidad Seguridad:
-
Piel, Higiene: se marcará con una X si la higiene es adecuada o inadecuada,
especificando en este caso la carencia en la higiene de piel, bucal y/o vestido.
-
Mucosas: se marcará con una X si existen lesiones en las mucosas, especificando la
localización y el tipo de lesiones.
-
Heridas UPP: se reflejarán con el término NO si no se evidencia ninguna alteración,
en caso de tenerlas se reflejará el tipo y la localización (ejemplo: eczema en muslos y
piernas, úlcera por presión en sacro y cóccix, etc.).
-
Conciencia: se marcará con una X si el estado de conciencia es normal o está
alterado, especificando la alteración. (ejemplo: desorientado en tiempo y espacio, no
ubica el entorno, etc.).
-
Protección: se marcará con una X si necesita o no protección, especificando el tipo.
(ejemplo: barandillas, sujeción mecánica, etc.).
-
Sentidos: se reflejará con una X la alteración o no de los órganos de los sentidos
reflejados y el tipo de prótesis que usa.
-
Dolor: se reflejará si el paciente tiene dolor, la localización, el tipo y la intensidad.
-
Riesgo de infección: se reflejará si el paciente es portador de sonadas, drenajes,
vías: centrales, periféricas. Especificando tipo y localización. (ejemplo: vía periférica
en MSD, drenaje redón en MII, etc.).
-
Observaciones: este apartado se cumplimentará si hubiera alguna alteración que no
haya quedado reflejada anteriormente.
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Bloque 7.
-
Dependencia: se señalará con un círculo rodeando: independiente, ayuda o
dependiente, según el nivel de dependencia que tenga el paciente.
-
Autocuidado: se señalará con una X la necesidad del paciente en la que se precise
ayuda: alimentación, evacuación, higiene, arreglo personal.
-
Enfermera/o: se reflejará el nombre y los dos apellidos de la persona responsable de
la valoración inicial del adulto.
-
Fecha: se reflejará la fecha (día, mes y año) de la realización de la valoración inicial
del adulto.
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1º Apellido: ….…………………………………………………………...…
2º Apellido: ..…………………………………………………….……….…
Nombre: …………………………
VALORACIÓN INICIAL ADULTOS
Nº HISTORIA
Cama: …………………………….
Servicio: …………………….…....
Edad: …..…………….. Teléfono:
…………………………………..….
I. DATOS DE FILIACIÓN
UNIDAD ………………..………. ITT/TLF ………… CAMA ……….…… FECHA INGRESO ………/……./…….
PERSONA DE REFERENCIA ………………………………..……………….… TELÉFONO:
………………..….……
PROCEDENCIA ………………………………. DIAG. MÉDICO ………………………………………………………..
OTRAS ENFERMEDADES ………………………………….…………………………………………………………….
………………………………………………………………..………………………………………………………………
MEDICACIÓN HABITUAL/PAUTA: …………………….…………………………………………………………......
……………………………………………………………..………………………………………………………………..
OTROS TRATAMIENTOS: …………………………..…………………………………………………………….......
SERVICIO MÉDICO: ………………………………..…………………………….. EMBARAZO
ALERGIAS:
NO CONOCIDAS
NO
SI
SI A ………………………………………………………………..….
II. INFORMACIÓN DADA AL PACIENTE:
HOJA DE ACOGIDA ❍
NORMAS DE PLANTA
COM-CENTER
SERVICIOS: Cuña/Wc./Baño
III. PROBLEMAS RELACIONADOS CON CONDICIONES DE VIDA:
LABORALES: ……………………………………………………………………………………………………………….
VIVIENDA ENTORNO: …………………………………………………………………………………………...……….
HÁBITOS: TABACO:
ALCOHOL:
DROGAS:
VI. RELACIÓN DEL PACIENTE CON LA ENFERMEDAD
INFORMACIÓN
DE LA ENFERMEDAD
………………………………………………………………………………………………..
ACTITUD ANTE
LA ENFERMEDAD
……………………………………………………………………………………………….
HOSPITALIZACIONES
ANTERIORES
……………………………………………………………………………………………….
V. VALORACIÓN DE NECESIDADES BÁSICAS
1. RESPIRACIÓN
RESPIRACIÓN:
Normal
EXPECTORACIÓN:
DISNEA:
No
Si
OXIGENOTERAPIA:
Taquipnea
Mucosa
Severa
No
Bradipnea TOS:
Purulenta
Mucopurulenta
Moderada
Leve
Seca
Prod. EXPECTORACIÓN:
Hemoptoica
CIANOSIS:
Central
Escasa
Abundante
ASPIRAR SECRECIONES:
Periférica
Severa
Moderada
No
Si
Leve
Si Ventimask ………… % Gafas ………….. L/mn. OBSERVACIONES: ..…………….....….….
2. ALIMENTACIÓN - HIDRATACIÓN
ALERGIAS: …………………………………….…..…. DIETA:…………………….. PRÓTESIS DENTALES:
ESTADO NUTRICIONAL:
ALIMENTACIÓN:
Normal
Autónomo
Alterado: ……………………………….. HIDRATACIÓN:
Dependiente VÍA ALIMENTACIÓN:
Enteral
No
Normal
Parenteral APETITO:
Móviles
Fijas
Alterada ……….…….
Alto
Moderado
Bajo
INTOLERANCIAS: ………………………………………… SUPLEMENTOS DIETA: …………………..……………….………..
Nauseas
Vómitos
Dificultades en Deglución
Dificultades en Masticación
Riesgo de Aspiración
Otros:…………
Observaciones: .……………………………………………………………………………………………………………...….……..
3. ELIMINACIÓN
DEPOSICIONES: …….…. Características: …………. CONTROL ESFÍNTERES: Anal:
EVACUACIÓN INTESTINAL:
Autónomo
EVACUACIÓN URINARIA:
Autónomo
Dependiente
Dependiente
No Vesical:
Si
No
Ostomía Otros:……..…………………...………..
Cuña
Cuña
Si
Botella
Sonda
Ostomía Otros: .……….……..
DRENAJES:……………….………………………………………………………………………………………………….………..….
Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………...……..…….
4. ACTIVIDAD – REPOSO: C: Conservada D: Disminuida A: Anulada
DEAMBULACIÓN:
Dependiente Ayuda: ……..…. MOVILIDAD ARTICULAR:
Autónomo
Conservada
Disminuida
EXTREMIDAD SUPERIOR: Fuerza: Izda… Dcha:... Movilidad: Izda… Dcha:… Pulsos: Izda… Dcha… Sensibilidad: Izda… Dcha:..
EXTREMIDAD INFERIOR: Fuerza: Izda… Dcha:... Movilidad: Izda… Dcha:… Pulsos: Izda… Dcha… Sensibilidad: Izda… Dcha:..
REPOSO:
Encamado . Silla, Otro ..………………………..….…….. SUEÑO: Hábitos/Costumbres: ……………………………..
……………….………………………………………………………… Alteraciones:…………………………………...…..…….….
Observaciones:…………………….……………………………………………………………………………………...….…..…....
5. ESTADO EMOCIONAL:
ESTADO ANÍMICO:
Normal
Indiferente
Eufórico OBSERVACIONES: ………………………………….
Triste
6. RELACIONES:
DIFICULTAD COMUNICACIÓN:
APOYO FAMILIAR:
Si
No ❏
Si ………………………………….……………………………………………….
No …… ………..………………………………….…………………………………………...…
Observaciones: .……………………………………………………………………………………………………………...….……
7. SEGURIDAD:
PIEL: Higiene:
Adecuada
Inadecuada ……..……… Hig. Bucal: …… Frecuen. Mucosa:
Normal
Lesiones …………..
Heridas/UPP: .………………………………………………………………………………………………………………………..….
CONCIENCIA:
Normal
SENTIDOS: Vista:
Normal
Alterada………..………….. PROTECCIÓN:
Alterada…………..… Gafas
Si, OIDO:
No
Normal
Si ¿Cuál? ……………………….…………
Alterado ………….….. Audífono
Si
DOLOR: ……………….……………………………….. RIESGO DE INFECCIÓN: SONDAS: .…………………….……..…...
CATE/DREN.: …………………..……………. VÍAS:
Centrales ………………………
Periféricas …………………….
Observaciones:……………………………………………………………….……………………………………………...….……..
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NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN
REGISTROS ENFERMEROS
DEPENDENCIA: 1. Independiente, 2. Ayuda, 3. Dependiente.
AUTOCUIDADO: Alimentación: , Evacuación: , Higiene: , Arreglo personal:
ENFERMERA/O: …………………………………………………………….. FECHA: ………./ …………/ ……….
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