VALORACIÓN ENFERMERA AL INGRESO EN U.C.I.
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Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS VALORACIÓN ENFERMERA AL INGRESO EN U.C.I. I. OBJETIVO Registrar los datos más significativos del estado de salud del paciente que requieran intervención enfermera, al ingreso en U.C.I. II. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS En este registro solo existe anverso. II.A. ANVERSO. En el anverso del registro de Valoración Enfermera al Ingreso en U.C.I., se pueden identificar siete bloques: • Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente, identificación del registro e identificación de la unidad. • Bloque 2: Identificación de la unidad de procedencia, diagnóstico y/o intervención, enfermera/o responsable, fecha y hora de ingreso. • Bloque 3: RESPIRACIÓN/CIRCULACIÓN, identificación de los signos, síntomas y factores que evidencian la situación de esta necesidad. • Bloque 4: ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN, identificación de la vía de alimentación y dieta. • Bloque 5: ELIMINACIÓN, identificación de los signos, síntomas y factores que evidencian la situación de esta necesidad. • Bloque 6: ACTIVIDAD/REPOSO, identificación de los signos, síntomas y factores que evidencian la situación de esta necesidad. • Bloque 7: SEGURIDAD Y CUIDADOS PARA LA SALUD, identificación de los signos, síntomas y factores que evidencian la situación de esta necesidad. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 1 de 8 Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS Bloque 1: - Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el anagrama del hospital y en el espacio inferior derecho hay un recuadro para la identificación de la unidad. - Identificación del paciente: en este apartado, situado en el ángulo superior derecho, se colocará una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le identificará con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto. - Identificación del registro: figura el nombre del registro “Valoración Enfermera al Ingreso en Cuidados Intensivos.” Bloque 2: - Procedencia: se reflejará la unidad de procedencia del paciente. - Diagnóstico intervención: se reflejará el diagnóstico principal y/o intervención. - Enfermero/a: se reflejará la enfermera/o que recibe al paciente. - Fecha y hora: se identificará la de entrada en la unidad, señalando el día, el mes y el año. Bloque 3. Respiración/Circulación: Se marcará con una X en el recuadro que corresponda: - Espontánea: • Tipo: se indicará el patrón respiratorio. • VMK: (UMK) identifica Ventimask. • GAFAS: identifica gafas nasales. • O2T: identifica la fracción inspirada de O2. • FiO2: identifica la fracción inspirada de O2. • lx´: identifica los litros de O2 por minuto. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 2 de 8 Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera - NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS Mecánica: • Tipo: se señalará, controlada, SIMV, CPAP, ... • TNT: identifica tubo naso-traqueal. • TOT: identifica tubo oro-traqueal. • Cánula: identifica cánula de traqueostomía. • Nº: se anotará el número de tubo o cánula que trae. • SaO2: se anotará la primera medida de saturación que tenga al ingreso. • Secreciones: se anotará SI o NO, en caso afirmativo se reflejará a continuación la cantidad y tipo (espesa, fluida, purulenta, hemática, …). • T.A.: identifica la tensión arterial al ingreso. • F.C.: identifica la frecuencia cardiaca al ingreso. • Tª: identifica la temperatura al ingreso. • Arritmias: se reflejará su existencia. • Marcapasos: se marcará con una X si lo tiene, si es así se identificará la modalidad (fijo o a demanda). • Pulsos periféricos: se anotará su existencia, simetría y en la línea punteada si existe alguna alteración. • Catéteres: se marcará con una X el tipo (central, periférico, arterial) reflejando en la localización la vía de acceso y el número de vías, en el epígrafe Nº se anotará el calibre. • Color piel: se marcará con una X según esté, cianótico, pálido o normal. Bloque 4. Alimentación/Hidratación: - Se marcará con una X la vía de alimentación (Parenteral, Enteral, Oral) y a continuación se pondrá el código o tipo de dieta que se administra al paciente. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 3 de 8 Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS Bloque 5. Eliminación: - Diuresis: se marcará con una X si es espontánea. - S.V.: se marcará con una X si tiene sonda vesical. - Nº: identifica el calibre de la S.V. - Débito: se anotará la cantidad de orina en ml. que contenga la bolsa colectora. - Aspecto: se anotarán las características de la orina (color, turbidez, …). - Globo V.: identifica la existencia de globo vesical. - Digestiva: se pondrá una X para indicar la presencia de peristaltismo, distensión abdominal, nauseas y vómitos. - Deposición: se marcará con una X su presencia reflejando a continuación sus características. - Colostomía: se anotará con una X su existencia y a continuación su ubicación. - Sonda rectal: identifica la presencia de sonda rectal. - Sudoración: se marcará con una X para determinar si es leve, moderada o profusa. - Drenajes: se redondeará la X con un círculo identificando el drenaje que tenga el paciente, así como se expresará a continuación la localización y el número (Nº) correspondiente al calibre del drenaje si lo tuviera. - Débito: se reflejará la cantidad correspondiente al drenaje referido con sus características a continuación de cada drenaje. - SNG: se pondrá una X si tuviera sonda nasogástrica, el número (Nº) correspondiente al calibre, una X si estuviera pinzada, en caso contrario se reseñarán las características de la aspiración de la sonda (gravedad, aspiración). - Débito: se reseñará la cantidad de líquido que presente en la bolsa de aspiración en su ingreso y sus características. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 4 de 8 Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS Bloque 6. Actividad/Reposo: Se marcará con una X el estado del paciente, tranquilo, agitado, sedado, relajado. - Fuerza, movilidad: se marcará con una X teniendo en cuenta la intersección de los códigos horizontales I (izquierda) D (derecha) y los verticales MS (miembro superior) MI (miembro inferior), identificando con ello el estado del paciente en la fuerza y movilidad, conservada, disminuida y anulada. En caso de estar sedado la fuerza y movilidad no se valorará. - Movilización: se marcará con una X si debe realizar en Bandeja o en Bloque, en caso de que se deba realizar de otra forma se escribirá en el apartado Otras (cuchara, cama circoeléctrica). - Localización: se anotará las de las férulas, la tracción y los Kg. de las mismas. - Prótesis: se identificarán las prótesis y la necesidad del collarín. Bloque 7. Seguridad/Cuidados para la Salud: - Seguridad: • Nivel de conciencia: se anotará la puntuación de la escala de Glasgow, y se marcará con una X lo que corresponda (orientado, confuso, palabras inapropiadas, sonidos, sin respuesta). • Pupilas: se rellanará en el gráfico el dibujo a tamaño real de cada una de las pupilas del paciente reseñando debajo de cada una de ellas la reacción a la luz con los códigos de la derecha N, L, F. (normal, lenta y fija). • Sentidos: se marcará con una X la identificación en la vista y oído (conservada, disminuida, prótesis). • Estado anímico: se marcará con una X la identificación el depresivo, eufórico, normal. • Hábitos: se reseñan los hábitos perjudiciales para su estado de salud, y a continuación del término AISLAMIENTO se pondrá el tipo de aislamiento en caso pertinente (respiratorio, de contacto, …). Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 5 de 8 Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera - NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS Cuidados para la salud: • Alergias: se anotará según corresponda (conocidas, o el término no conocidas en caso de no tener identificadas ninguna). • Diabetes: se pondrá el tipo de diabetes que tenga el paciente. • Otras enf.: se pondrán los diagnósticos médicos más importantes. • Observaciones: en para anotar algún dato que sea de interés para el cuidado de su salud. En la parte inferior derecha se marcará con una X las lesiones y localizaciones que presente el paciente a su ingreso, en el recuadro correspondiente. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 6 de 8 Apellidos: …………………………………………………………………… Nombre: …………………………………………………………………….. N.I.P.: ……………………………………………………………………….. UCI ………….……….…… Dirección: …………………………………………………………………… VALORACIÓN ENFERMERA AL INGRESO EN CUIDADOS INTENSIVOS Ciudad: ……………………………………………………………………… Teléfono: ……………………………………………………………………. PROCEDENCIA ………………..……….……………… DIAGN. INTERVENCIÓN: ……………………….……. ENFERMERA/O ………………………………………… FECHA: ………………….. HORA: …………..….…… RESPIRACIÓN / CIRCULACIÓN RESPIRACIÓN: ESPONTÁNEA TIPO ……………….UMK MECÁNICA GAFAS TIPO ……………….TNT TOT O2T FIO2 ……… lx´ ………. CÁNULA Nº.………. SaO2 ………………. SECRECIONES ...................... CANTIDAD …………… TIPO ………… ………………….. TA ............. FC .............. Tª. ………… ARRITMIAS …................. MARCAPASOS PULSOS PERIFÉRICOS ………………… CONSERVADOS CATÉTERES: CENTRALES Nº……………………….. LOCALIZACIÓN ....................... ………………… ARTERIALES Nº……………………….. LOCALIZACIÓN ....................... ………………… CIANOSIS PALIDEZ DEMANDA ....................…………… LOCALIZACIÓN ....................... ………………… PERIFÉRICOS COLOR PIEL: FIJO Nº……………………….. NORMAL ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN NUTRICIÓN: PARENTERAL ENTERAL ORAL Nº............ DÉBITO DIETA: …………………………………………… ELIMINACIÓN DIURESIS: ESPONTÁNEA SV DIGESTIVA: PERISTALTISMO DISTENSIÓN DEPOSICIÓN NAÚSEAS CARAC …………… SUDORACIÓN: LEVE MODERADA DRENAJES: T. TÓRAX: X ASPECTO .............. COLOSTOMÍA GLOBO V. VÓMITOS ……………………………. S. RECTAL PROFUSA LOCALIZACIÓN: ………………………… Nº ……….. DÉBITO …………. CARAC. ……….. REDON X LOCALIZACIÓN: ………………………… Nº ……….. DÉBITO …………. CARAC. ……….. OTROS X LOCALIZACIÓN: ………………………… Nº ……….. DÉBITO …………. CARAC. ……….. SNG ……… Nº …… PINZADA GRAVEDAD ASPIRACIÓN DÉBITO …………. CARAC. ……….. ACTIVIDAD / REPOSO TRANQUILO FUERZA AGITADO CONSERVADA MI MS SEDADO I- D MS MI MOVILIDAD RELAJADO DISMINUIDA MS MI I- D MOVILIZACIÓN ANULADA MS MI MS MI I- D EN BANDEJA EN BLOQUE OTRAS: ……………..…….. MS MI FERULAS: LOCALIZACIÓN: ………………………………………………………………. TRACCIÓN: …………… Kg …….….. PRÓTESIS: ……………………………………………………………………………………………… COLLARÍN: ……………………….. SEGURIDAD NIVEL CONCIENCIA PUPILAS: SENTIDOS: ORIENTADO CONSUSO IZQUIERDA DERECHA REACCIÓN REACCIÓN VISTA: CONSERVADA OIDO: CONSERVADA ESTADO ANÍMICO: DEPRESIVO DISMINUIDA DISMINUIDO EUFÓRICO PALABRAS INAPROP. N = Normal L = Lenta F = Fija HERIDAS P.DENTAL PROTESIS PROTESIS NORMAL HÁBITOS: …………………… ………………. AISLAMIENTO: ………………….. CUIDADOS PARA LA SALUD SONIDOS HEMORRAGIA DOLOR CONFUSIÓN LUXACIÓN FRACTURAS A. FRACTURAS C. APLASTAMIENTO SECCIÓN QUEMADURAS …..……………….. SIN RESPUESTA Hospital Universitario Ramón y Cajal Dirección Enfermera NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN REGISTROS ENFERMEROS OTRAS ENF.: ………………………………………………………………………… OBSERVACIONES: …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 8 de 8
