certificación para ancianos y/ó personas impedidas (edtap)

La Autoridad de Transporte Inter-Condado
CERTIFICACIÓN PARA ANCIANOS Y/Ó PERSONAS
IMPEDIDAS (EDTAP)
Phone: 252-338-4480
FAX: 252-338-4486
Para el propósito del programa de transportación EDTAP, personas ancianas se clasifican a
esos que son de la edad de 60 años ó más. Personas incapacitadas se clasifican a esos con
impedimentos físicos ó mentales que tienen limites en las actividades de la vida diaria y que
son documentados y establecidos como tal. Los fondos EDTAP son utilizados para
personas que no cualifican para ayuda con otros programa de la oficina de servicios
humanos.
Nombre:
Dirección:
Ciudad:
Código postal :
Numero de Teléfono________________Fecha de Nacimiento______________________
La siguiente información sé utiliza asegurar él vehiculo apropiado para su necesidad.
¿Cuál de los siguientes equipo de asistencia usa el cliente?
Sillas manual ó motor _____
Perro de guía _____
(Marqué los que se aplican.)
Andador _____ Bastón _____ Escuter con motor _____
Muletas _____ Asistente personal _____ Otro _____
Complete esta sección si el cliente tiene incapacidades
¿Cuál es la incapacidad del cliente?
¿Es una condición temporera?
Si es, favor de explicar por cuanto tiempo.
¿Hay otros impedimentos del cliente que debemos de saber?
Certificado Por:
Firma:
Tituló:
Fecha:
Su Certificación debe de ser hecha por un medico, enfermera, trabajadora social, ó por un representante
de servicios humanos. Persona de las edades 60 años o más pueden completar esta forma solos, si
incluyen una copia de su identificación.
\\Daytona\documents\PPCC-HD.Admin\Spanish Docs\ICPTA Documents\EDTAP cert 2.doc - Page 2 of 2