Sello de Registro de entrada Delegación Territorial de …………………….. Servicio Territorial de Industria, Comercio y Turismo EXPEDIENTE: INSTALACIÓN ELÉCTRICA: SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE EXPLOTACIÓN □PUESTA EN SERVICIO PROVISIONAL □PUESTA EN SERVICIO DEFINITIVA DATOS DEL SOLICITANTE DNI/NIE/NIF: Domicilio (calle): Número: Escalera: Piso: Localidad: DATOS DEL REPRESENTANTE Puerta: Código Postal: Término Municipal: Provincia: Teléfono: Fax: País: Correo electrónico: Representante: DNI/NIE: Domicilio (calle): Número: Escalera: Piso: Localidad: Puerta: Código Postal: Término Municipal: Provincia: Teléfono: Fax: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES País: Correo electrónico: □DOMICILIO DEL SOLICITANTE □DOMICILIO DEL REPRESENTANTE DATOS DE LA INSTALACIÓN ELECTRICA Emplazamiento de la instalación: Código postal: Localidad: Término municipal: Provincia: Características/Descripción de la instalación: SOLICITA: De conformidad con la Ley 24/2013, de 26 de diciembre de 2013, del Sector Eléctrico, el Real Decreto 1955/2000, de 1 de diciembre, que la desarrolla, y el Decreto 127/2003, de 30 de octubre, por el que se regulan los procedimientos de autorizaciones administrativas de instalaciones de energía eléctrica en Castilla y León, la tramitación de los siguientes procedimientos de instalación eléctrica (marcado con X): □ SOLICITA SOLICITUD DE PUESTA EN SERVICIO PROVISIONAL, PARA PRUEBAS DE ÉQUIPOS O INSTALACIONES (Descríbase el equipo o instalación, justifíquese los motivos, y el período de tiempo que se pretende poner en servicio): SOLICITA Código IAPA: n.º 477 Modelo: n.º 2298 Nombre/Razón social: □SOLICITUD DE PUESTA EN SERVICIO DEFINITIVA JEFE DEL SERVICIO TERRITORIAL DE INDUSTRIA, COMERCIO Y TURISMO DELEGACIÓN TERRITORIAL DE Dirección (la que corresponda) Página 1 Delegación Territorial de …………………….. Servicio Territorial de Industria, Comercio y Turismo Para lo cual se acompaña la siguiente documentación: DOCUMENTACIÓN PARA LA PUESTA EN SERVICIO PROVISIONAL □Petición expresa del Director Técnico de la instalación, suscrita también por el titular, así como por los representantes de las empresas instaladoras afectadas, en la que se justifique técnicamente la necesidad de la puesta en servicio para pruebas de equipos o instalaciones. DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA conforme a la normativa vigente (Certificado de Dirección de obra parcial o total, boletín o certificados de instalaciones autorizados, etc.). DOCUMENTACIÓN PARA LA PUESTA EN SERVICIO DEFINITIVA □CERTIFICADO Final de Obra, suscrito por Técnico titulado competente. □CERTIFICADO de la instalación eléctrica de Alta Tensión, emitido por Empresa instaladora habilitada. □CERTIFICADO de la instalación eléctrica de Baja Tensión, emitido por Empresa instaladora habilitada. □CONTRATO de Mantenimiento de las instalaciones de Alta Tensión, con Empresa mantenedora habilitada. □OTROS CERTIFICADOS/CONTRATOS, relativos a otras instalaciones (necesarios para puesta en servicio definitiva). □HOJAS de inscripción en el registro industrial cumplimentadas (a presentar en tres meses desde el funcionamiento) □OTROS: DOCUMENTACIÓN QUE YA OBRA EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN (INDIQUE EXPEDIENTE) Código IAPA: n.º 477 Modelo: n.º 2298 □Documentación acreditativa de que los equipos o instalaciones de que se trate, están ejecutados u operativos □El solicitante AUTORIZA a la Consejería de Economía y Hacienda para obtener directamente y/o por medios telemáticos la información que estime precisa para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos de esta solicitud. JEFE DEL SERVICIO TERRITORIAL DE INDUSTRIA, COMERCIO Y TURISMO DELEGACIÓN TERRITORIAL DE Dirección (la que corresponda) Página 2 Delegación Territorial de …………………….. Servicio Territorial de Industria, Comercio y Turismo De conformidad con lo establecido en el artículo 5º de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa a los interesados de que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado, y que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley, mediante escrito dirigido a la CONSEJERÍA DE ECONOMÍA Y HACIENDA – DIRECCIÓN GENERAL DE ENERGÍA Y MINAS, Avda. Reyes Leoneses, 11, 24008 León, utilizando al efecto los modelos normalizados mediante Orden PAT/175/2003. Código IAPA: n.º 477 Modelo: n.º 2298 Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este formulario electrónico, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012. En……………………………, a …….. de ……………..….. de …............ Firma del solicitante o representante Fdo:………………………………… IMPRIMIR JEFE DEL SERVICIO TERRITORIAL DE INDUSTRIA, COMERCIO Y TURISMO DELEGACIÓN TERRITORIAL DE Dirección (la que corresponda) Página 3 JEFE DEL SERVICIO TERRITORIAL DE INDUSTRIA, COMERCIO Y TURISMO DELEGACIÓN TERRITORIAL DE Dirección (la que corresponda) Página 4