declaración jurada

República Argentina
PROVINCIA DEL CHUBUT
MINISTERIO DE EDUCACIÓN
DECLARACIÓN JURADA
de familiares consanguíneos y parientes afines
Artículo Nº 23 Inciso “B”
Completar cada casillero con letra clara en IMPRENTA MAYÚSCULA
DECLARO BAJO JURAMENTO que los nombrados a continuación conforman mi grupo
Familiar siendo Parientes consanguíneos de 1º y 2º , Parientes consanguíneos de 3º (sólo
aquellos que forman parte del grupo conviviente); Parientes afines de 1ª y excepcionalmente
otras personas sin afiliación directa, que puedan necesitar de mi atención, con el debido
Informe Judicial o actuación ante el Juez de Paz, bajo los términos del artículo Nº 23 Inciso B
del Régimen de licencias.
DECLARO también conocer las sanciones penales y administrativas por falsa
declaración.
Apellido y Nombre
LE/LC/DNI/CI
Vínculo
Conviviente o
No conviviente
Localidad
Lugar y fecha: …………………………………………………………………..
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Firma del declarante
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Aclaración de la firma