EuroEco Revista digital de Ecografía Clínica Situaciones clínicas Ecografía del dolor peritrocantéreo 1,2Ramón 1Consell Balius, 2Carles Pedret Junio, 2011 Volumen 2, número 2 Los ultrasonidos y la resonancia magnética (RM) son útiles en el diagnóstico de confirmación del DPT, aunque existe un retraso de 6-41 meses en su diagnóstico específico. La mayoría de las veces, el DPT se debe a una tendinopatía o rotura del músculo glúteo menor y/o mediano o a bursitis peritrocantéreas. Català de l’Esport- 2Clínica Diagonal. Barcelona El dolor peritrocantéreo (DPT) es el que se sitúa en la cara lateral de la cadera. Es un dolor de tipo mecánico, que empeora sobre todo al subir escaleras, andar o, muy especialmente, estando recostado sobre el lado afectado. Por tanto, el paciente -habitualmente mujer de 50-60 años- explica que el dolor es más invalidante por la noche, al acostarse sobre el lado enfermo. Más del 10% de las mujeres mayores de 60 años se ven afectadas por DPT. ECOANATOMÍA El trocánter mayor (TM) posee cuatro caras: anterior, lateral, súpero-posterior y posterior (figura 1): • La cara anterior posee una forma oval y en ella se inserta el tendón del glúteo menor. • En la cara lateral, que tiene forma de triángulo invertido, se inserta el tendón lateral del músculo glúteo mediano; además, durante la palpación la única parte que seremos capaces de tocar será su porción más caudal. • La cara súpero-posterior es la zona trocantérea más craneal, tiene una dirección oblicua-transversa y en ella se inserta el tendón posterior del glúteo mediano. • Por último, en la cara posterior, no existen inserciones de interés y su dirección es medio-lateral. Figura 2.- Primer punto de referencia ecográfico: perfil óseo del trocanter mayor: a) tendón del glúteo mediano; b) tendón del glúteo menor. Figura 1.- Caras del trocánter mayor: Ant (anterior), Lat (lateral), Post (posterior) y SP (súpero-posterior). Esta especial conformación del perfil óseo trocantéreo nos da el primer punto de referencia ecográfico. Primero palpamos la cara lateral del TM y colocamos el transductor en corte transversal al mismo. Desplazando Balius R, Pedret C. Ecografía del dolor peritrocantéreo. EuroEco 2011;2(2):72-76. 72 EuroEco muy poco el transductor anteriormente, alcanzamos el borde que separa la cara anterior de la lateral y, por tanto, diferenciamos el tendón del glúteo menor del tendón lateral del glúteo mediano (figura 2). Los tendones del glúteo mediano y del glúteo menor constituyen un continuum en su inserción y son, por tanto, muy difíciles de diferenciar entre sí. El glúteo menor (figura 3) se sitúa en plano profundo y algo anterior al glúteo mediano (figura 4). Ambos nacen por debajo de la parte anterior de la cresta iliaca. Existe la creencia cultural –nos atreveríamos a decir que erótica- de que los músculos glúteos se sitúan en la parte más posterior de la cadera y conforman las nalgas; en realidad, esto únicamente sucede en el caso del glúteo mayor, porque los otros dos se sitúan más anteriormente. Figura 4.- Visión posterior del glúteo mediano. Obsérvese su doble inserción en la cara lateral y la cara súpero-posterior del trocánter mayor. Figura 3.- Visión anterior y posterior del glúteo menor. Obsérvese su inserción en la cara anterior del trocánter mayor. La fascia más superficial del glúteo menor desarrolla un tendón redondo que alcanza la cara anterior del TM (figura 3). El glúteo mediano cubre al glúteo menor y despliega dos fascias que a su vez proporcionan una doble inserción tendinosa: un tendón aplanado y ancho, intramuscular, que desarrolla el tendón lateral que se inserta en la cara lateral, y un tendón superficial, de aspecto redondeado, que desarrolla el tendón posterior y alcanza la cara súpero-posterior (figura 4). Por encima del TM y de los tendones de los glúteos menor y mediano se sitúan unos elementos anatómicos que los recubren. Se trata del glúteo mayor (posterior) y del tensor de la fascia lata (anterior). Entre estos dos, y justo por encima del TM, encontramos el elemento conectivo tensor de la fascia lata. Esta estructura es utilizada como segundo punto de referencia ecográfico, puesto que por debajo de la misma aparecerá el tendón lateral del glúteo mediano y, por vecindad, las demás estructuras (figura 5). Una vez localizado el punto de inserción de los glúteos, podemos realizar cortes longitudinales sobre él. El más característico es el que se centra en el estudio de la inserción del tendón del glúteo mediano (figura 6). Figura 5.- Segundo punto de referencia ecográfica: tendón del tensor de la fascia lata, sobre el tendón del glúteo mediano. Aunque existen muchas bursas, desde un punto de vista práctico hay tres que son muy características. La primera es la del glúteo menor, localizada entre su tendón y el TM; la segunda, la del glúteo mediano, situada entre su tendón y el TM; y la tercera, la subglútea o del glúteo mayor, entre este músculo y los tendones del glúteo mediano, localizada en la cara posterior del TM (figu- Balius R, Pedret C. Ecografía del dolor peritrocantéreo. EuroEco 2011;2(2):72-76. 73 EuroEco ra 7). Figura 6.- Corte longitudinal del glúteo mediano, tomando como referencia la cara lateral del trocánter mayor: a) corte longitudinal; b) posición del transductor; c) imagen panorámica. T: Trocánter mayor. TGM: tendón del glúteo mediano. GM: glúteo mediano. Gm: glúteo menor. y la del hombro. Algunos autores han convenido en llamar esta región el “manguito rotador de la cadera”. Así, la capa superficial -tensor de la fascia lata y glúteo mayor- se corresponde con el deltoides; igualmente, la capa profunda, con los tendones del glúteo menor, glúteo mediano y psoas iliaco, tienen sus homónimos en el supraespinoso, el infraespinoso y el subescapular, respectivamente; finalmente, el tendón reflejo del recto femoral se relaciona con el tendón largo del bíceps braquial. Un corte pocos traveses de dedo por encima del TM identifica la masa muscular de los glúteos mayor y mediano si el corte es posterior, y mediano y menor si el corte es más anterior (figura 8). Si desde esta última posición desplazamos el transductor caudalmente, seremos capaces de adivinar el tendón lateral del glúteo medianos como una estructura acintada intramuscular, y por detrás de ésta el tendón posterior del mismo, más cordonal; ambos alcanzarán el TM (vídeo 1). VÍDEO 1 VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL DPT Podemos sintetizar la valoración ecográfica del DPT en la visualización de la tendinopatía, la existencia de bursitis y finalmente la evaluación del perfil óseo. Figura 7.- Bursas trocantéreas. Izquierda: bursa del glúteo menor. Centro: bursa del glúteo mediano. Derecha: bursa subglútea. Figura 9.- Tendinopatía del glúteo mediano: a) RM axial; b) corte ecográfico transversal del tendón glúteo mediano, que aparece engrosado (doble flecha roja) e hipoecoico por debajo del tendón de la fascia lata (líneas discontinuas); c) imagen característica de calcificación intratendinosa (punta de flecha); d) imagen panorámica donde vemos el tendón engrosado (doble flecha roja) e hipoecoico. Figura 8.- Corte transversal sobre musculatura glútea. T: trocánter mayor. GM: glúteo mediano. Gm: glúteo menor. Existe gran similitud entre la estructura de la cadera La tendinopatía es la lesión más común responsable del DPT. Las fibras profundas del tendón lateral del glúteo mediano son las que con mayor frecuencia se lesionan, bien por simples tendinopatías (figura 9), bien por roturas en este punto. La semiología ecográfica más frecuente de la tendinopatía en el TM es un aumento del grosor entre el perfil óseo y el tendón del tensor de la fascia lata, con una alteración de predominio hipoecoico Balius R, Pedret C. Ecografía del dolor peritrocantéreo. EuroEco 2011;2(2):72-76. 74 EuroEco de la ecotrama tendinosa. Lógicamente, las tendinopatías degenerativas son más frecuentes que la rotura parcial y éstas lo son más que la rotura total. Podemos observar calcificaciones en casi la mitad de los casos. Son raras las tendinopatías aisladas del glúteo menor (figura 10); éstas están habitualmente asociadas a las del glúteo mediano. del TM (figura 12), mientras que las del glúteo menor lo hacen anteriormente. Finalmente, las subglúteas son las de mayor tamaño y lógicamente se sitúan entre el glúteo mayor y el tendón del glúteo mediano. Figura 12. Bursa del trocánter mediano. Observamos una imagen bien delimitada, anecoica, por encima y por detrás del trocánter mayor. No debemos confundir la irregularidad del perfil óseo con calcificaciones intratendinosas. Para nosotros es muy importante la valoración del perfil óseo. En principio, cuanto más alterado esté el mismo, peor pronóstico tiene la evolución del DPT y más refractario a cualquier tratamiento será. Figura 10.- Tendinopatía del glúteo menor (*): a) RM coronal; b) RM axial; c) Corte ecográfico transversal: la línea angulada discontinua muestra las caras lateral (glúteo mediano) y anterior (glúteo menor). Pocas veces objetivamos las pequeñas roturas en los tendones glúteos afectados de tendinopatía degenerativa; sí que son objetivables las grandes roturas con retracción tendinosa. En estos casos, la fascia lata interesa directamente el perfil óseo del TM (figura 11). CONTRIBUCIÓN ECOGRÁFICA AL TRATAMIENTO DEL DPT La infiltración ecoguiada es en la actualidad una opción terapéutica de primer orden en el tratamiento del DPT. Recomendamos la infiltración en eje corto, con la aguja muy cercana al transductor; realizamos la infiltración oblicuada, pero prácticamente paralela al haz ultrasónico. De esta manera sabemos con seguridad que la aguja alcanzará el perfil óseo en el punto deseado. La infiltración debe colocarse entre el TM y la fascia lata. Para profundidades superiores a 25 mm utilizamos aguja de punción epidural (18-22G); por debajo de estos 25 mm, utilizamos aguja de inyección intramuscular de 21G. Es muy recomendable utilizar jeringa roscada. Habitualmente infiltramos 4 cc de mepivacaína y 40 mg de triamcinolona. Las infiltraciones convencionales pueden ser seriadas y administradas cada 3-4 semanas hasta un máximo de cuatro. La infiltración será en ocasiones diagnóstica. En primer lugar, la desaparición del dolor contribuye a clarificar el origen del mismo como trocantéreo y no lumbar. También el comportamiento del compuesto infiltrado en ocasiones pone de manifiesto roturas que pasan desapercibidas mediante éste u otros exámenes. BIBLIOGRAFÍA Figura 11.- Rotura masiva del glúteo mediano. Observamos cómo el tendón del tensor de la fascia lata (*) se sitúa directamente sobre el perfil óseo alterado del trocánter mayor. Las bursitis se asocian a tendinopatía degenerativa; las aisladas son siempre postraumáticas. Las bursitis del glúteo mediano tienen tendencia a progresar por detrás • • • Balius Matas R, Sala Blanch X, Álvarez Rey G, Jiménez Díaz JF. Ecografia musculoesquelética: sistemática de exploración. 1ª edición. Barcelona 2007. Bard H. Tendinopathy of the gluteus medius tendon. Rev Prat 2009;59:463-8. Beck M, Sledge JB, Gautier E, Dora CF, Ganz R. 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