FI: Febrero 10 de 2013 Hora: 01:21 am Edad: 51 años Ocupación: Comerciante Natural y Procedente: Chía MC ´Me duele la Cola` EA: Paciente con cuadro clínico de 6 días de evolución de dolor en glúteo izquierdo asociado a edema y eritema, 3 días antes de su ingreso consulto a otra institución donde dan manejo con diagnostico de colitis, sin embargo el paciente refiere que el dolor en el glúteo aumenta asociado a malestar general, fiebre no cuantificada por lo que consulta. Antecedentes Patologicos: HTA Dx hace 15 dias Obesidad Farmacologicos : Losartan 50mg BID Diclofenac 50mg IM Analgesico Oral Toxicoalergicos: Tabaquismo 10 paquetes año • Examen físico: Paciente obeso, alerta, hidratado, afebril , algico SV: FC: 103 xmin FR: 22 xmin TA: 91/53 T: 36 C Región glútea izquierda se evidencia área de eritema de 20 cm sin áreas de renitencia ni salida de material purulento Resto de examen físico normal • IDX: Celulitis Abscedada • • Plan: Observación Solicitan paraclínicos y ecografía de tejidos blandos. Inician manejo antibiótico con Oxacilina 2 gr IV cada 4 horas. Paraclínicos de ingreso CH: L: 28940, N: 87.5%, Plaq: 259000 Hb: 17.4 Hto: 51.7 Creatinina: 1.38 TFG 88 ml/min BUN: 25 mg/dl GA: Ph: 7.43 PO2: 55.7 PCO2: 30.6 HCO3: 20.2 BE: -2.6 FiO2: 0.21 SatO2: 91% ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS Se practicó barrido sonográfico con transductor lineal de alta frecuencia, en forma bilateral y comparativa de los tejidos blandos de la región glútea demostrándose adecuada disposición de los planos musculares sin evidenciar masas ni colecciones. Se demuestra en la región glútea izquierda aumento de la ecogenicidad y grosor del tejido celular subcutáneo, sin colecciones subyacentes. OPINION: IMAGENES COMPATBLES CON CELULITIS DE LA REGION GLUTEA IZQUIERDA. VALORACION POR MEDICINA INTERNA • HORA: 18:44 Dx: 1. Celulitis en glúteo izquierdo 2. Hemorroides externas 3. Descartar trayecto fistuloso • Continúan manejo antibiótico instaurado • Solicitan hemocultivos y valoración por gastroenterologia. 11/02/2013 • VALORACION POR GASTROENTEROLOGIA: No hay evidencia de hemorroides Solicitan rectosigmoidoscopia Sugieren valoración por Cirugía General. • REVALORACION MEDICINA INTERNA Paciente persiste con SIRS dado por taquicardia y fiebre, tendencia a la hipotensión, con leve aumento del área de celulitis y aumento de azoados por lo que deciden suspender manejo con Oxacilina e inician Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas, se solicitan paraclinicos para calcular L-RINEC solicitan valoración por cirugía general VALORACION POR CX GENERAL • Se encuentra paciente taquicardico, febril • FC: 102XMIN FR: 18XMIN T: 38 C TA: 135/78 • Evidenciándose en gluteo izquierdo en cuadrantes internos de predominio superointerno induración y eritema sin área de renitencia, sin enfisema subcutáneo. • DX: Sepsis de tejidos blandos Celulitis glúteo izquierdo Se demarca el área y se solicita Rx de pelvis en busca de enfisema subcutáneo Revaloración Medicina Interna • 17: 37: Revalorado por MI con reporte de paraclinicos CH: L: 20460 N: 90% PLAQ: 234000 HB: 16.6 HTO: 49.6 Creatinina: 1.84 BUN: 39.1 GA: PH: 7.33 PO2: 56.4 PCO2: 37.6 HCO3: 19.6 BE: -5.5 FiO2: 0.21 SatO2: 89% BT: 1.86 BD: 1.80 TGO: 64 TGP: 78 Acido láctico: 4.2 Glicemia: 161 PCR: 38.97 DX: 1. Sepsis de tejidos blandos 2. Absceso perianal 3. Celulitis abscedada glúteo izquierdo 4. Sindrome de disfunsion Multiorganica (Renal-Hepatica) 5. Higado de choque (transaminitis-Hiperbilirrubinemiapatron colestasico) 6. Insuficiencia Renal Aguda AKIN 2 7. Hemorroides Externas sin evidencia de trombosis • • • • • • Adicionan manejo con PIPERAZILINA TAZOBACTAM en infusión continua Realizan paso de CVC bajo guía ecográfica Se traslada a UCI Paciente persiste inestable, inician soporte con VASOPRESINA a 2U Adicionan manejo con VANCOMICINA. Inician TRR. 13/02/2013 Aumento de soporte vasopresor Adicionan soporte inotrópico con Dobutamina Se pasa a lavado y laparotomia exploratoria ante la sospecha de patología intraabdominal. • HALLAZGOS: Área cruenta en glúteo izquierdo en fosa isquiorectal de mas o menos 5 cm con tejido desvitalizado. Cavidad peritoneal hipertérmica con liquido serohematico abundante y coágulos en gotera parietocolica izquierda con comunicación directa del retroperitoneo izquierdo hasta la fosa isquiorectal. • Sale a UCI inestable hemodinamicamente. • Presenta aumento de requerimiento de soporte inotrópico y vasopresor • FALLECE A LA 1: 40 AM • • •