Asistencia Financiera Para El Cuidado De Su Salud

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¿Está Buscando
Posibilidad De
Financiamiento?
Asistencia Financiera
Para El Cuidado
De Su Salud
El comprobante de que usted vive en el Condado de
Miami-Dade y el comprobante de su ingreso se usan
para determinar su responsabilidad y posibilidad para
pagar. Sus respuestas a cualquier pregunta que le hagamos relacionadas a su estado migratorio serán usadas
solamente para encontrar cualquier programa especial
que pueda ayudarle a pagar por su cuidado.
Esta información es confidencial y no será reportada
al Servicio de Inmigración y Naturalización (INS,
por sus siglas en inglés) o a ninguna agencia de
aplicación de la ley o de aduanas. Por favor traiga la
siguiente información que le corresponde:
• Pasaporte de EE.UU. vigente o de otro país
(activo o expirado)
• Registro del votante
• Certificado de nacimiento del solicitante
y de todos los miembros de su familia
Gracias Por Escoger Al
Jackson Health System
Por favor llame al 305-585-6000 para solicitar una
cita en la clínica ambulatoria.
• Si su principal compañía de seguros médicos es
una HMO (siglas en inglés de Organización para el
Mantenimiento de la Salud) o una PPO (siglas en inglés
de Organización de Proveedores Preferidos), usted
posiblemente requiera tener una autorización o precertificación de su médico de atención primaria antes
de acudir a su cita. Por favor dé el número de dicha
autorización o pre-certificación a la persona que
le programe su cita cuando usted llame.
Números Importantes
Citas Ambulatorias
Usted puede hacer una cita en la clínica ambulatoria
llamando al Centro de Programación de Citas del
Jackson Health System al 305-585-6000.
• Si usted no tiene seguro o está buscando
apoyo financiero, por favor solicite una Cita
de Evaluación Financiera cuando llame.
• Papeles de naturalización
• Cualquier formato de INS u otra
correspondencia (activa o expirada)
• Tarjeta de residente extranjero
• Expediente de visita religiosa
Clasificación Financiera
Si usted tiene información adicional o su situación financiera
cambia, y usted piensa que eso puede cambiar su clasificación
financiera, por favor llame para obtener una cita de
re-evaluación financiera al 305-585-6000.
Por favor realice un esfuerzo para traer
la información enlistada en este folleto
(y cualquier información adicional
que sea requerida) para todos
los miembros de su unidad
familiar a su Cita de
Evaluación Financiera.
• I-94
• Tarjeta de residente permanente
Servicio al Cliente/Facturación
A Pacientes
Si usted tiene preguntas sobre una factura del Jackson Health
System que haya recibido por correo, por favor llame al
departamento de servicios al cliente al 1-877-881-6177.
Información
Para obtener mayor información sobre nuestro proceso de
inscripción, por favor llame al Departamento de Evaluación
Financiera del Jackson Health System al 305-585-2222.
www.JacksonHealth.org
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• Tarjeta de autorización de empleo
www.JacksonHealth.org
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Información Necesaria Para Su
Cita De Evaluación Financiera
Nosotros creemos que toda persona que vive en el Condado de Miami-Dade tiene derecho al cuidado de su
salud a un costo accesible. Para determinar si usted califica para cualquiera de nuestros programas de asistencia
financiera, le pedimos información que explique su ciudadanía/residencia, ingreso bruto, tamaño de su unidad
familiar y que usted ha vivido en Miami-Dade durante al menos 90 días.
Ubicaciones Para Su
Evaluación Financiera
Comprobante De Que Usted Vive
En El Condado De Miami-Dade
Usted puede tener su cita en cualquiera de estas ubicaciones
al programar su evaluación financiera:
Por favor traiga:
• Dr. Rafael A. Peñalver Clinic
971 N.W. 2nd Street, Miami
• Jackson Memorial Hospital
1611 N.W. 12th Avenue, Miami
• Jackson South Community Hospital
8950 S.W. 152nd Street, Suite 104, Miami
• Jefferson Reaves, Sr. Health Center
1009 N.W. 5th Avenue, Miami
• North Dade Health Center
16555 N.W. 25th Avenue, Miami Gardens
• Rosie Lee Wesley Health Center
6601 S.W. 62nd Avenue, South Miami
Identificación Personal
(identificación con foto)
Por favor traiga consigo una de las siguientes identificaciones
con foto para cada miembro de su familia que viva con usted.
• Licencia de conducir
• Dos comprobantes actuales de domicilio,
fechados no más de 30 días antes.
• Un comprobante de domicilio fechado más de
90 días antes.
Los siguientes documentos pueden ser usados para
cumplir con los requerimientos mencionados arriba:
• Registro del votante
• Licencia de manejo de Florida, tarjeta de identificación
de Florida válida u otra tarjeta de identificación
mostrando una dirección en el Condado de MiamiDade o registro de vehículo a nombre del paciente,
cónyuge o pareja.
• Otra identificación válida
Si está inscribiendo a un menor de 18 años que no es su
hijo, usted debe tener comprobante de su tutela legal.
• El equivalente a un mes, como mínimo, de los más
recientes y consecutivos talones de cheques u otro
comprobante de ingreso bruto de cada asalariado
en la unidad familiar.
• Su(s) más reciente(s) formulario(s) de impuestos sobre
la renta. Si trabaja por su cuenta, traiga el Anexo C
(Ingreso Neto) del IRS y o su calendario de trabajo.
• Carta del patrón con el membrete de la compañía
verificando su ingreso bruto semanal, quincenal o mensual
• Estado de cuenta de su pensión o talón de cheque
Seguros/Pagos De Anualidades
• Becas y subvenciones para la universidad
• Ingreso por intereses de dividendos
• Carta de apoyo monetario dada por la persona que
le apoya, con lapso de tiempo y monto de apoyo
mensual y firma
• Carta de apoyo para alojamiento y comida dada por
la persona que le apoya, con el lapso de tiempo en
que el apoyo haya sido brindado
• Carta de aprobación de beneficios del Seguro Social
• Hipoteca, contrato de arrendamiento o renta fechado
por lo menos 90 días antes de la fecha de su cita. Si
la casa está pagada en su totalidad, traiga una escritura
o un título de propiedad de una casa rodante y su registro.
• Recibo de agua, electricidad, teléfono o cualquier otro
recibo de servicios a nombre del paciente, cónyuge o
pareja, mostrando la dirección actual de su domicilio
• Una carta del gobierno enviada por correo a la
dirección del domicilio del paciente
• Identificación oficial de Florida
• Pasaporte
Comprobante De Ingresos
• Comprobante de inscripción a la escuela de niños
viviendo en la casa
• Expediente histórico reciente de residencia en el
Condado de Miami-Dade documentado mediante un
expediente de caso de un departamento del condado
• Otros documentos que brinden evidencia de que el
paciente vive en el condado
• Comprobante de ingresos por alquiler
• Ingresos por Compensación por Desempleo
• Ingresos por Indemnización al Trabajador
• Ingresos por manutención de los hijos y pensión alimenticia
Asistencia General/Pública
• Bienestar Social del Condado de Miami-Dade
• Carta de verificación de beneficios de estampillas
de comida
• Carta de referencia de un alberge para personas
sin hogar o centro de rehabilitación
• Cartas del Departamento de Niños y Familias
(DCF, por sus siglas en inglés)
Otra Información Importante
• Comprobante de gastos mensuales actuales de los
últimos 30 días (recibo de renta o hipoteca, pago de
auto, pago de préstamo, tarjeta de crédito, servicios)
• Comprobante de solicitud o denegación de beneficios
de compensación por desempleo, Medicaid, Seguridad
Social, discapacidad, asistencia pública, etc.
• Comprobante de dependientes (tal como declaración
de impuestos, certificado de nacimiento o tutoría legal)
• Verificación de depósito y estado de cuenta de banco
o federal
• Certificado de Matrimonio
• Tarjeta de seguro social
www.JacksonHealth.org