Diferentes estatinas, distintas interacciones

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Boletín Atención Farmacéutica Comunitaria
BOFAC N.o 87
BOLETÍN ATENCIÓN FARMACÉUTICA
COMUNITARIA es una publicación
derivada de una línea de investigación dirigida por Dr. Antonio
Iñesta de la ENS-ISCIII, destinada a los farmacéuticos que han
seguido cursos de formación
continuada en Atención Farmacéutica, para apoyar sus actividades y ponerles al día sobre aspectos útiles en su actividad. Este Boletín es una copia adaptada
del que se publica en la web
http://www.isciii.es/ens-atenfar/
Diferentes estatinas,
distintas interacciones
JAIME HUETOS RUIZ, farmacéutico comunitario, Cifuentes (Guadalajara). JAHUETOS@terra.es
La hipercolesterolemia es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, observándose en estudios epidemiológicos y
experimentales que una concentración elevada de colesterol
aumenta considerablemente el riesgo de enfermedad coronaria
(Estudio Framingham y MRFIT) y su control reduce la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.
Además, para incrementar la magnitud del problema, un reciente estudio (Hispalipid) muestra una prevalencia de la dislipidemia del 24% y un pobre control (32%) en los pacientes atendidos en consultas de atención primaria.
Las estatinas son inhibidores competitivos de la 3-hidroxi3metilglutaril-coenzima A (HMG-Co A) reductasa, una enzima
implicada en la síntesis del colesterol, especialmente en el hígado. Son más efectivas que otros tipos de medicamentos reduciendo el colesterol-LDL, pero menos efectivos que los fibratos
para reducir los triglicéridos.
Actualmente hay comercializadas cinco estatinas: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina y simvastatina. Se
absorben rápidamente por vía oral, alcanzando las concentraciones plasmáticas máximas al cabo de 1-2 horas. Tienen una
baja disponibilidad, debido al aclaramiento presistemico que se
produce en la mucosa gastrointestinal y a un elevado efecto de
primer paso. Se unen en una elevada proporción a proteínas
plasmáticas. Presentan metabolismo hepático; tras éste, la principal vía de eliminación es la biliar, siendo la vida media de eliminación plasmática corta, excepto para la atorvastatina.
Las estatinas se administran en la cena o al acostarse, para así
conseguir un mayor efecto farmacológico, ya que el colesterol
se sintetiza principalmente por la noche. La atorvastatina, debido a la elevada vida media de la actividad inhibitoria de la
HMG-Co A reductasa (aproximadamente de 20 a 30 horas), se
puede administrar en cualquier momento del día, produciendo
el mismo efecto farmacológico.
Se pueden administrar con o sin alimentos, a excepción de
la lovastatina, en la que la administración conjunta con los
alimentos aumenta su absorción. En cuanto a la pravastatina,
la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal reduce
la biodisponibilidad sistémica. Sin embargo, el efecto hipolipemiante es similar tanto si se administra con la ingesta o sin
ella.
Vol. 19, Núm. 10, Noviembre 2005
Las diferencias en el metabolismo hepático de las estatinas
tienen gran importancia, debido a que son la principal causa de
las distintas interacciones de estos fármacos. Así, atorvastatina,
lovastatina y simvastatina se metabolizan por la isoforma 3A4
del citocromo P450 (CYP3A4), existiendo fármacos que pueden
producir un efecto inhibidor significativo con dosis terapéuticas
sobre esta vía metabólica y elevar sustancialmente los niveles
plasmáticos de estas estatinas y, como consecuencia, aumentar
el riesgo de miopatías. Igualmente, hay inductores enzimáticos
que disminuirán su efecto farmacológico. Debemos tener en
cuenta que un gran número de fármacos se metaboliza por esta isoenzima.
Estudios in vitro indican que la fluvastatina se metaboliza por
la isoenzima 2C9 del citocromo P450 (75%), por lo que al utilizar principalmente esta subvía de metabolización se evitan
muchas de las interacciones que se producirían en caso de politerapia. Otras isoenzimas que contribuyen al metabolismo son
la 2C8 (5%) y 3A4 (20%).
Datos in vitro e in vivo indican que la pravastatina no es metabolizada por la isoforma 3A4 del citocromo P450 en una cantidad clínicamente significativa, por lo que es la estatina que
menos interacciones presenta. Tras una dosis oral, se elimina
aproximadamente el 20% en orina y el 70% en heces.
En las interacciones por inducción enzimática, el grado de inducción producida por algunos fármacos depende de la dosis,
pero pueden transcurrir algunos días, incluso semanas, hasta
que sea plena. El mismo tiempo debe transcurrir hasta que cese, una vez interrumpida la administración del fármaco inductor. Normalmente estas interacciones se pueden compensar aumentando la dosis del fármaco afectado.
En cuanto a la inhibición enzimática, tarda en producirse de
2 a 3 días, lo que origina la rápida aparición de toxicidad. El significado clínico de estas interacciones dependerá de que el aumento de las concentraciones séricas del fármaco que ha disminuido su metabolismo se encuentre dentro o no de los márgenes terapéuticos.
En la tabla I se exponen las interacciones de las diferentes estatinas con distintos fármacos de uso habitual, así como el grado de significación clínica de la posible interacción.
Farmacia Profesional 61
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Tabla I.
Fármaco/alimento
Acenocumarol
Ácido fusidico
Ácido nicotínico
Atorvastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Pravastatina
Simvastatina
SÍ1
SÍ
SÍ
NO
SÍ
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
SÍ evitar
SÍ evitar
SÍ evitar
SÍ evitar
SÍ evitar
Amiodarona
Anti H2
SÍ
NO
NO
?
NO
?
Antiácidos
SÍ
?
?
NO
?
Anticonceptivos orales
SÍ
Claritromicina
SÍ
NO
SÍ evitar
NO
SÍ evitar
Ciclosporina
SÍ evitar
NO
SÍ evitar
¿NO?
SÍ evitar
Digoxina
SÍ
NO
NO
NO
SÍ
Diltiazem
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
Eritromicina
SÍ
NO
SÍ evitar
NO
SÍ evitar
SÍ evitar
SÍ evitar
SÍ evitar
SÍ evitar
SÍ evitar
Inductores e Inhibidores 3A4
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
Inductores e Inhibidores 2C9
NO
SÍ
NO
NO
NO
SÍ
NO
SÍ evitar
NO
SÍ evitar
Fibratos
Inhibidores de la proteasa
Itraconazol
SÍ evitar
NO
SÍ evitar
NO
SÍ evitar
Ketoconazol
SÍ
NO
SÍ evitar
NO
SÍ evitar
Omeprazol
NO
NO
SÍ
SÍ
Resinas
Salvado de avena
NO
SÍ
SÍ
SÍ
NO
SÍ evitar
NO
SÍ
SÍ
Sildenafilo
Telitromicina
SÍ
SÍ evitar
Tiroxina
Verapamilo
NO
SÍ evitar
SÍ
SÍ
NO
NO
Warfarina
SÍ1
SÍ
SÍ
NO
SÍ
Zumo de pomelo
SÍ
NO
SÍ evitar
NO
SÍ evitar
Nota: los recuadros en blanco indican que no se ha encontrando ninguna información acerca de la interacción o no de esos fármacos.
1: interacción sin significación clínica. No es probable que se requieran ajustes de dosificación del acenocumarol o la warfarina si se administran de manera concomitante
con la atorvastatina, pero los laboratorios fabricantes aconsejan controlar la evolución del paciente.
SÍ: interacción no significativa. A pesar de ello se debe controlar la evolución del paciente
SÍ: interacción potencialmente peligrosa, ya que aumenta el riesgo de miopatía. En caso de utilizar conjuntamente ambos fármacos, se debe realizar un estrecho seguimiento al paciente.
SÍ evitar: interacción potencialmente peligrosa que debe ser evitada.
Conclusiones
Bibliografía
– La estatina que presenta menos interacciones es la pravastatina, seguida de la fluvastatina, debido a que no se metabolizan
significativamente por la isoenzima 3A4 del citocromo P450.
– En el tratamiento conjunto de estatinas con acenocumarol
se debería utilizar preferentemente pravastatina. La atorvastatina también puede usarse, ya que a pesar de interaccionar, dicha interacción parece no tener significación clínica.
– En el uso conjunto de estatinas con digoxina o diltiazem se
debería utilizar preferentemente fluvastatina o pravastatina.
Álvarez Gutiérrez JM, López-Torres Hidalgo JD, Galdón Blesa P, García Ruiz
EM, Naharro de Mora F. Interacciones farmacológicas de las estatinas.
Aten Primaria. 2003;31(4):222-6.
British National Formulary 50 (BNF 50). Disponible en: http://www.bnf.
org/bnf/bnf/current/index.htm
Cytochrome P450 drug-interaction table. Disponible en: http://www.druginteractions.com
Ficha técnica de atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, simvastatina. Bot plus 2005. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
Stockley I. Interacciones farmacológicas. Barcelona: Pharma Ediciones; 2004.
Director: Dr. Antonio Iñesta. Escuela Nacional de Sanidad, Sinesio Delgado 8, 28029 Madrid. Correo: ainesta@isciii.es
Consejo de Redacción: Prof. Mª José Faus, Universidad de Granada, España; Prof. Q.F. Catalina Domecq, Santiago, Chile; Prof. Fela Viso, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México; Q.F. María Isabel Suiffet, Montevideo, Uruguay; Dra. Nuria Montero, San Jose, Costa Rica; Q.F. Denise Funchal, Sao Paulo, Brasil; Dra. Ana
Domínguez, Escuela Nacional de Sanidad; Dra. Mª Angeles de Marino, Gerencia Regional de Salud de Castilla y León; Dra. Ana Plaza, Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid; Farmacéuticos Comunitarios: Dña. Flor Alvarez de Toledo, Oviedo; D. José I. Centenera, Guadalajara; Dña. Carmen Granados, Jaén; Dña. Ana Isabel
Lopez-Casero, Campo de Criptana (Ciudad Real); Dr. Julio Andrés, Valdepeñas (Ciudad Real); D. Fernando Peña, Sevilla; Dña. Nuria Rodrigo, Guadalajara; Dña. Concha
Vicedo, Torrente (Valencia).
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Vol. 19, Núm. 10, Noviembre 2005