Severidad de sepsis por foco infeccioso Cohorte prospectiva del Registro Institucional de Sepsis Área de Investigación en Medicina Interna Servicio de Clínica Médica Servicio de Terapia Intensiva Hospital Italiano de Buenos Aires Elizondo, C; Posadas Martínez, ML; San Román, E; Giannasi, S; Pollán, J; Giunta, D; Gonzalez Bernaldo de Quirós, F; Waisman, G. Introducción • Sepsis presenta un alto impacto en salud. • Intervenciones para disminuir mortalidad. • Foco infeccioso influye en la mortalidad. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and asociated costs of care; Angus, D, Critical Care M 2001;29:1303-1310 Early goal therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock, Rivers et al, New England Journal of Medicine, vol 345, 2001. The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database; Harrison, D; Critical Care 2006, 10:R42 (doi:10.1186/cc4854) Objetivo Evaluar severidad y mortalidad de sepsis según el foco infeccioso que le dio origen. Métodos Diseño – Contexto - Participante Diseño • Cohorte prospectiva. Participantes • Incluyeron: >17 años con un episodio de sepsis incluidos en el Registro Institucional de Sepsis. • Excluyeron: pacientes con más de un episodio de sepsis en la internación. Contexto • Hospital Italiano de Buenos Aires. • Diciembre 2007 - Febrero 2009. Métodos Variables-Análisis Estadístico Variable Exposición Foco infeccioso: Pulmonar, Urinario, Abdominal, endovascular, piel y partes blandas, Sistema nervioso central. Análisis estadístico Variable Respuesta • Estadística descriptiva: Variables cuantitativas con media y desvío estándar o mediana e intervalo intercuartil según distribución. Variables categóricas con porcentajes e intervalo de confianza • Comparación entre grupos: datos categóricos con Chi cuadrado y tes Kruskal Wallis para datos continuos según distribución, tomando un p<0.05 como estadísticamente significativo. • Comparación de múltiples categorías se corrigió la p con el método de Bonferroni. •SPSS 17. • Severidad de Sepsis • Falla orgánica • Mortalidad Intrahospitalaria Levy, M; Fink, M ; 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference; Intensive Care Med (2003) 29:530.538 Métodos Definiciones Sepsis: SIRS + foco infeccioso. Sepsis severa: Presencia de Sepsis con al menos una disfunción orgánica o hipoperfusión evidente. Shock séptico: Sepsis severa con hipotensión e hipoperfusión persistente a pesar de adecuada resucitación con fluidos (luego de carga de cristaloides a 20 - 30 cc./kg.). Falla Orgánica Múltiple: Presencia de 2 o mas disfunciones orgánicas. Levy, M; Fink, M ; 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference; Intensive Care Med (2003) 29:530.538 Métodos Definiciones Disfunción neurológica Deterioro neurológico (Glasgow < 15) no atribuible a otra causa que al episodio de sepsis. Disfunción renal Insuficiencia renal aguda con aumento de Cr 0,5 mg/dl o disminución de la diuresis por debajo de 0,5 ml/Kg/hora en 2 Hs. Disfunción pulmonar PaO2/Fio2 <= 250 si existe otra disfunción orgánica o <=200 si la pulmonar es la única disfunción. Disfunción metabólica pH <= 7.3 o déficit de base >5 mmol/l y acido láctico plasmático >1.5 por encima del limite normal. Disfunción cardiovascular Presión arterial sistólica <= a 90 mmHg o TAM <= 70 por al menos 1 hora a pesar de la resucitación con volumen adecuada o el uso de vasopresores para reanimación. Recuento de plaquetas < 80.000 plaquetas/mm3 o descenso del 50% en 3 días o coagulación intravascular diseminada (KPTT >60 seg.) Disfunción hematológica Disfunción hepática Alteración del hepatograma con hiperbilirrubinemia > 4 mg/l o hipertransaminasemia Disfunción Gastrointestinal Íleo no obstructivo sin otra causa aparente Levy, M; Fink, M ; 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference; Intensive Care Med (2003) 29:530.538 Resultados Severidad y Mortalidad intrahospitalaria Resultados Focos infeccioso Frecuencia de Focos infecciosos 12% 4% 14% 24% 46% Pulmonar Urinario Abdominal Endovascular Otros Resultados Características generales Características N=966 %(n) mediana (IIC) Sexo femenino 57 % (545) Edad (años) 79 (17,3) Score de Charlson 1 (3) Hipertensión 74% (710) Dislipemia 50% (483) Tabaquismo 39%(377) Diabetes 14,5% (139) Enfermedad oncológica 23% (221) EPOC 17% (166) Insuficiencia renal 15,5% (149) Demencia 16% (150) Insuficiencia cardiaca congestiva 16% (153) Resultados Características generales por foco infeccioso Características basales% (n) Pulmonar n= 455 Urinario n=213 Abdominal n=137 Endovascular n= 30 Otro p Sexo femenino 38,6% ( 257) 18,6%(124) 12,2% (81) 2,0% (13) 5,4% (36) 0,66 Edad 81 (13) 80(15) 71 (24) 75 (14) 78 (15) 0,00 Score de Charlson 2 (2) 2(2) 0 (2) 2(2) 1 (2) 0,00 Enfermedad oncológica 25,9% (118) 24,4% (52) 17,5% (24) 6,7% (2) 23% (15) 0,000 EPOC 28,4% (129) * 8,4% (18)* 7,4% (10)* 10% (3) 10% (7)* 0,000 Demencia 22,7% (103)# 19% (41)! 5% (7)#! 10,3% (3) 25,4%(16) 0,000 Insuficiencia Cardiaca 19,4% (88)& 15% (33) 4,4% (6)&: 33% (10): 9,4%(6) 0,000 Insuficiencia Renal 18,5%(84)$ 15,8%(34)^ 10,3%(14)+ 46,7%(14)$^+ 12,5%(8) 0,000 Diabetes 13,2%(84) 18%(39) 9% (12) 16,7%(5) 17,2%(11) 0,222 Hipertensión arterial 77%(350)” 76,6%(164)- 61%(83)”-?] 93,3%(28)? 81,2%(52)] 0,00 Dislipemia 52%(237) 49%(105) 43%(58) 63%(19) 47%(30) 0,296 N= 65 Resultados Severidad por focos Foco % (n) Pulmonar n= 447 Urinario n=235 Abdominal n=138 Endovascular n= 34 p Sepsis severa 26% (135) 19% (53) 20%(32) 34%(17) 0,17 Shock séptico 9,3% (55) 5% (16) 10% (16) 20% (10) 0,07 Falla multiorgánica 17% (91) 11% (31) 15% (24) 28% (14) 0,03 Resultados Fallas orgánicas por focos Foco Falla orgánica mas prevalente Respiratorio N=447 Urinario N=235 Abdominal N=138 Endovascular •Pulmonar 20% (87) p <0,001 •Cardiovascular 12% (54) p <0,01 •Renal 9% (39) P<0,01 •Metabólica 7% (31) p <0,001 •Renal 16,6% (39) p <0,001 •Cardiovascular 9,2% (12) p 0,71 •Hepática 5% (7) p<0,016 •Gastrointestinal 4.4% (6) p<0,001 •Cardiovascular 18% (6) N=34 NS •Falla hematológica 12% (4) p 0,03 • Renal 24% (8) p 0,04 Resultados Mortalidad intrahospitalaria por focos Foco Pulmonar n= 447 Urinario n=235 Abdominal n=138 Endovascular n= 34 Mortalidad % (n) 22% (95) 11,7% (27) 7.2% (10) 30% (10) Comparación múltiple de Mortalidad según foco •Mayor mortalidad en foco pulmonar y endovascular (p corregida <0.05) P <0.001 Resultados OR Mortalidad Intrahospitalaria por focos Foco- Referencia urinario OR crudo (IC 95%) OR ajustado (IC 95%) Sexo, edad, Charlson Pulmonar 2.5 (1.4- 4.2) 2.4 (1.4- 4) Endovascular 3.6 (1.4- 9.4) 4.4 (1.6-11) Abdominal 0.6 (0.3-1.5) 0.5 (0.5- 2) Discusión • Si bien, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre severidad y foco. • Asociación estadística en la mortalidad en los focos pulmonar y endovascular, ajustando por edad – sexo - Charlson. • El foco endovascular presentó otras formas de compromiso de severidad. • Limitaciones: Azar, sesgos, factores de confusión. • Validez externa. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. www.survivingsepsis.org. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and asociated costs of care; Angus, D, Critical Care M 2001;29:1303-1310 Early goal therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock, Rivers et al, New England Journal of Medicine, vol 345, 2001. The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database; Harrison, D; Critical Care 2006, 10:R42 (doi:10.1186/cc4854) Definitions for sepsis and organ faliure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Commitee. American College of Chest Physicians/ society of critical care; Bone, RC; Chest 1992;101;1644-1655 The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. 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