Piso de la boca y lengua

Capítulo 3
Piso de la boca y lengua
■ Piso de la boca
Constituido sólo por tejidos blandos y carentes de planos de referencia ósea, el piso de la boca representa,
desde el punto de vista quirúrgico, una de las regiones más delicadas de la cavidad oral. Los planos anatómicos son más difíciles de identificar: por lo tanto, un conocimiento muy preciso de la anatomía local resulta
indispensable para poder efectuar intervenciones en esta área. La zona, entre otras cosas, está ricamente vascularizada: intervenciones realizadas «a la ciega» pueden provocar hemorragias difusas difíciles de controlar
a nivel ambulatorio.
En el piso pueden distinguirse un plano mucoso, un plano submucoso en el que están contenidos diversas
estructuras «bajo riesgo», y un plano muscular representado por los músculos geniglosos, anteriormente, y los
músculos milohioideos, lateralmente. De esta manera, se delimita un espacio denominado zona sublingual,
en el interior del cual están contenidas las principales estructuras anatómicas «bajo riesgo».
Para evitar lesiones a las estructuras «nobles» del piso de la boca resulta adecuado, como regla general, realizar incisiones con instrumentos cortantes sólo de la mucosa oral, mientras que resulta altamente
recomendable proceder a una disección roma de los planos más profundos, generalmente mediante tijeras
especiales que deben ser utilizadas en forma opuesta a la habitual.
En la porción anterior del piso y sobre la cara ventral de la lengua, la mucosa de revestimiento es delgada
y, a menudo, es posible apreciar por debajo un rico plexo venoso representado por las ramas terminales de las
venas sublinguales o raninas, ramas terminales de la vena lingual, que drenan el territorio vascularizado de
las arterias homónimas, situadas más profundamente (Figura 3.1 A-B). En lo que se incide la mucosa del piso,
su sangrado es inevitable, pero esto, a diferencia del de las arterias homónimas (véase más adelante), no debe
preocupar en demasía, debido al fácil control mediante una simple compresión o diatermocoagulación.
Siempre a nivel del plano mucoso y sobre la línea media, a menudo, está presente un frenillo lingual,
que algunas veces requiere de su eliminación debido a las inserciones sobre la punta de la lengua que limitan
la movilidad y pueden alterar la fonética.
Lateralmente al frenillo lingual, se ubica la carúncula sublingual con la desembocadura del ducto submandibular (ducto de Wharton), ducto secretor de la glándula submandibular. Lateralmente y detrás de
cada carúncula se ven numerosos y pequeños orificios: son las desembocaduras de los ductos excretores de la
glándula sublingual (Figura 3.2A-C). Entre estos orificios y las arcadas dentarias, el piso de la boca es elevado
por la subyacente glándula sublingual y forma los pliegues sublinguales. La posición de la desembocadura del
ducto submandibular siempre debe ser localizada durante las intervenciones a este nivel para evitar su lesión
y su ligadura durante la sutura (por ejemplo, después de una frenulectomía lingual).
Por debajo de la mucosa, se penetra en la cavidad que separa la base de la lengua de la cara interna de la
mandíbula: la zona sublingual (Figura 3.2A-B).
En una sección frontal las paredes de la zona son:
♦ Pared superior, formada por la mucosa oral;
♦ Pared anterolateral, formada por la porción de la cara interna del cuerpo mandibular que se ubica sobre
la línea milohioidea;
♦ Pared posteromedia, que se corresponde con el músculo hiogloso;
♦ Pared inferior, constituida por el músculo milohioideo que separa el piso de la boca de la región suprahioidea.
77
Capítulo 3
La zona sublingual comunica ampliamente, detrás del margen posterior del músculo milohioideo,
con la submandibular. Las estructuras «bajo riesgo» están representadas por: la glándula sublingual, ducto
submandibular, nervio lingual, arteria milohioidea, ramas de la arteria profunda de la lengua y de la arteria
sublingual.
La glándula sublingual se destaca justo por debajo de la mucosa de la zona anterior del piso de la boca.
Puede resultar involucrada durante las intervenciones de remoción de neoformaciones del piso, en especial
por quistes o pseudoquistes salivales (ránulas) o durante la remoción de cálculos del ducto submandibular.
Posee la forma de una avellana, con una cara lateral que se corresponde con la fosa sublingual del cuerpo
mandibular, una cara media que se apoya a los músculos de la lengua, un margen superior que eleva la mucosa
del piso determinando el pliegue sublingual y una extremidad posterior que se corresponde con la prolongación anterior de la glándula submandibular, la cual se continúa con el ducto submandibular (Figura 3.2A-B;
Figura 3.3A-C). La prolongación posee la forma de un cono que, pasando en la fisura comprendida entre el
músculo hiogloso y el margen posterior del músculo milohioideo, penetra en el piso de la boca (Figura 3.2AB). El ducto submandibular, saliendo de la parte superior de la cara interna de la glándula, que se ubica por
debajo del músculo milohioideo (véase más adelante), se dirige hacia delante y medialmente, acompañando
la prolongación de la glándula misma, y penetra en la zona sublingual, pasando por encima del músculo
milohioideo. La recorre adosado a la cara media de la glándula sublingual, pasando por encima, después de
haberse encontrado con el nervio lingual (el cual pasa por debajo) a nivel de primer-segundo molar. El ducto
recorre de 1 a 2 cm medialmente a la cortical lingual de la mandíbula. Cerca del margen medio superior de
la glándula sublingual se abre en la carúncula lingual. El ducto se diferencia del nervio lingual por su menor
consistencia y por el color amarillento. Es importante el conocimiento de la posición del ducto en el caso de
intervenciones sobre la mucosa de la zona anterior del piso de la boca o para el tratamiento de cálculos salivales
submandibulares que se ubican con frecuencia en el ducto (Figura 3.2A-B; Figura 3.3D-E).
El nervio lingual, ya descrito en lo que se refiere a sus relaciones con la zona posterior de la mandíbula
(en especial en la región del tercer molar), puede ser nuevamente encontrado durante las intervenciones en el
piso de la boca. A este nivel el nervio está en estrecho contacto con el polo posterior de la glándula sublingual
y se cruza con el ducto submandibular a nivel del primer-segundo molar. Pasando por debajo: este reparo
anatómico es especialmente importante cuando se interviene sobre el ducto, por ejemplo, para remover un
cálculo. El nervio, por lo tanto, al dirigirse hacia delante, se divide en sus ramas terminales que suministran la
glándula sublingual y suministran ramas sensitivas a los dos tercios anteriores de la lengua (tanto a la pelvis
como al dorso lingual) y al piso de la boca. Las ramas terminales se ubican justo por debajo de la mucosa, en
especial a nivel de la pelvis lingual. Este aspecto debe ser tomado en cuenta, ya que también las intervenciones
aparentemente banales, como una frenulectomía lingual que involucra tanto al piso como a la pelvis lingual,
pueden provocar su lesión (Figura 3.3E-F) (Figura 3.4A-G).
A
B
Figura 3.1 A. Las venas sublinguales son visibles, con frecuencia, justo por debajo de la mucosa de la pelvis lingual.
B. Disección anatómica de las venas sublinguales.
78
Piso de la boca y lengua
Figura 3.2 A-B. Posición de las glándulas
submandibulares y sublinguales y recorrido
de sus relativos ductos excretores a nivel
del piso de la boca. C. Imagen clínica del
piso de la boca: es posible observar el frenillo lingual y las carúnculas con las desembocaduras de los ductos submandibulares.
A
1) nervio lingual;
2) glándula sublingual;
3) glándula submandibular;
4) músculo milohioideo;
5) ducto submandibular;
6) ductos excretores de la
glándula sublingual;
7) nervio glosofaríngeo;
8) carúncula del ducto
submandibular
B
8
C
79