11800 NW 100 Rd. Medley, FL 33178 TEL: (305) 521-8875 FAX: (786) 477.4566 Email: info@eaca.us Autorización para pagos con tarjeta de crédito (Credit Card Payment Authorization Form) FAVOR COMPLETAR Y DEVOLVER FIRMADO POR E-MAIL O FAX – Incluir una copia de la tarjeta de credito frontal y reverso y identificación con foto. (Please answer and return by mail or fax - and include a copy of the Credit Card front and back with a photo identification ID#). Nombre como aparece en la tarjeta:_______________________________________________ (Name as it appears on the card) Monto a debitar: US $__________________________________________________________ (Amount to debit) Tipo de tarjeta: VISA (Account Type) MASTER CARD Número de la tarjeta de credito:__________________________________________________ (Number of the credit card) Codigo de seguridad (Respaldo de la Tarjeta 3digitos):________________________________ (CVV2) Fecha de expiración:___________________________________________________________ (Expiration date) Dirección de correspondencia:___________________________________________________ (Billing addres) ___________________________________________________________________________ Codigo Postal (zip code): _______________________________________________________ Numero de Teléfono:__________________________________________________________ (Phone number) Email:______________________________________________________________________ Yo autorizo a EACA International,Inc para cargar la tarjeta de crédito indicada en este formulario de autorización de acuerdo con los términos antes expuestos. Esta autorización de pago por los bienes / servicios descritos anteriormente, por la suma indicada encima solamente y es válido para un solo uso únicamente. Yo certifico que yo soy un usuario autorizado de la tarjeta de crédito y que no se disputa el pago con mi tarjeta de crédito, siempre y cuando la transacción corresponde a los términos indicados en este formulario. (I authorize EACA International,Inc to charge the credit card indicated in this authorization form according to the terms outlined above. This payment authorization is for the goods/services described above, for the amount indicated above only, and is valid for one time use only. I certify that I am an authorized user of this credit card and that I will not dispute the payment with my credit card company; so long as the transaction corresponds to the terms indicated in this form.) Firma:________________________________ Fecha: ________________________ (Sign) (Date)