Santiago Figuereo, M.D. FAANS, FACS Christian Gonzalez, M.D. FIPP Edgard Pereira, M.D. Assignment of Benefits I authorize and direct my insurer or payer to pay directly to the Miami Neurological Institute, LLC and the physicians, any or all benefits, that would otherwise be payable to me (or the patient, if signed by a responsible party), up to the amount of my bill, accruing to me in connection with my treatment at Advanced Neuro Spine Institute. I request that payment of authorized Medicare, Medigap or other health insurance policy benefits for services furnished to me by Advanced Neuro Spine Institute be made on my behalf to the Miami Neurological Institute, LLC and me as joint payees. I agree to cooperate with Advanced Neuro Spine Institute to ensure that he Miami Neurological Institute, LLC receives all amounts due. I hereby authorize the Miami Neurological Institute, LLC to pursue any means necessary to collect all charges on my account including follow up calls, appeals, arbitration and civil suits, if allowable under law. In the event that the Miami Neurological Institute, LLC or physicians elects to bring an appeal, lawsuit or petition for arbitration against the insurance carrier, I hereby assign to them the right, title and interest under any insurance policy under which I am entitled to proceed for benefits, if allowed under law. This assignment shall allow an attorney of their choosing to bring suit or submit to arbitration their claim of any unpaid or underpaid bills for treatment rendered at the Advanced Neuro Spine Institute. ______________________________________ Patients Name ____________ Date ______________________________________ Signature 21097 NE 27th Court Suite 540 Aventura, Fl. 33180 Calle Rafael Augusto Sánchez Numero 45 Suite 506 Santo Domingo, Rep. Dom. Phone Number: (786) 623-2000 Fax Number: (786) 364-0532 Email: info@miamini.com Website: www.miamini.com 7887 N. Kendall Drive Suite 225 Miami, Fl. 33156 Santiago Figuereo, M.D. FAANS, FACS Christian Gonzalez, M.D. FIPP Edgard Pereira, M.D. Derecho de Beneficios Yo ordeno y le doy la autoridad a mi seguro o mi pagador a pagar directamente al Advance Neuro Spine institute, LLC y a los doctores, cualquier y todos los beneficios, que serian de otra manera pagados a mi (o al paciente, si es firmado por la persona responsable), hasta el total de la factura, sumando en conexión con el tratamiento en el Advanced Neuro Spine Institute. Yo requisito que el pago beneficiado y autorizado de Medicare, Medigap, o otra póliza de seguro médico, por servicios hechos en el Advanced Neuro Spine Institute sean pagados en mi nombre al Miami Neurological Institute, LLC y como mi co-pagador, yo cooperare con el Advanced Neuro Spine Institute en asegurar que Miami Neurological Institute, LLC reciba el total debido. Yo autorizo al Miami Neurological Institute, LLC a perseguir por cualquier manera disponible todos los cargos en mi cuenta incluyendo, llamadas telefónicas, apelaciones, demandas o peticiones de arbitración si disponible bajo la ley. En el evento que Miami Neurological Institute, LLC o el doctor desea apelar, demandar o pedir arbitración contra la compañía de seguro, yo aquí les doy mi derecho, titulo e interés bajo cualquier póliza en cual yo estoy involucrado/a, a seguir por los beneficios, si disponible bajo la ley. Esto permite un abogado designado por la compañía de seguro a someter a arbitración las cuentas no pagadas o parcialmente pagadas por tratamiento hecho en el Advanced Neuro Spine Institute. ________________________________________ Nombre Del Paciente ______________ Fecha _________________________________________ Firma 21097 NE 27th Court Suite 540 Aventura, Fl. 33180 Calle Rafael Augusto Sánchez Numero 45 Suite 506 Santo Domingo, Rep. Dom. Phone Number: (786) 623-2000 Fax Number: (786) 364-0532 Email: info@miamini.com Website: www.miamini.com 7887 N. Kendall Drive Suite 225 Miami, Fl. 33156