Gases en Sepsis Conclusiones • Siempre antes del análisis, esta la Clínica o “que espero yo en mi paciente” • El análisis de los gases no debe retrasar tomar el Lactato e iniciar EGDT • No tratamos solo números • Hay valor pronostico • Activación de factores inmunes Elementos del examen de gases en sangre Valores Normales • pH 7,35-7,45 • pCO2 35-45mmHg • pO2 80-100mmHg • HCO3 24+-2 mEq/L • BE 0+-2mEq/L ¿Para que uso los gases en Sepsis? • Trastornos acido-base y monitorizar su corrección • PAFI • Valor pronostico ¿Para que uso los gases en Sepsis? • “A pesar de que una acidosis severa tiene valor pronóstico, bien poco del manejo inicial depende de la información de los gases en sangre” • Si hay signos de dificultad respiratoria, puede servir para determinar presencia de hipercarbia y luego de la intubación, para seguir una ventilación adecuada. • Se pueden dar diferentes trastornos metabólicos en sepsis. Un pH normal o anormal no debe evitar la toma del lactato. Gases en Sepsis • Trastorno más común: acidosis metabólica • Por insuficiencia renal • Acidosis láctica • Hiperclorémica • Perdidas (Diarrea) • Intoxicaciones Gases en Sepsis • Acidosis Láctica • Acidosis metabólica anion GAP + • La hipoperfusion genera lactato, tanto en sepsis, como en trauma con hipovolemia, shock cardiogenico y cetoacidosis diabética. • Contribuye como anion fuerte, generando H+ • Ringer Lactato se consume rápidamente, dejando cation Na que contribuye a la alkalinización. • La hiperlactemia es otro cuento: tiene pH normal y proviene generalmente de medicamentos Gases en Sepsis • Acidosis Hiperclorémica (saber cuanto corregir) • Iatrogénica: 2L de SF0.9% pueden producir acidosis. • AG:N • Contribuye a la morbilidad y uso de recursos, pero va a depender del tipo de paciente • Se asocia a Insuficiencia renal aguda • Estudio en pacientes con shock séptico que usaron hidroxy-metil-almidon en una solucion sallina vs RL o SF, demostró no producir acidosis hiperclorémica Critical Care: Review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit. Kaplan, Frangos. Ap2005,9:198-203 Gases en Sepsis • Alcalósis Respiratoria • Reducción de la pCO2 arterial, seguido de una reducción del bicarbonato • Ocurre cuando la ventilación supera a la producción de CO2 • Hiperventilación es una respuesta inespecífica • En Sepsis GC va a los pulmones, intubación puede ser la respuesta Gases en Sepsis • Base Excess (base deficit) • Indica acidosis o alcalósis metabólica, previo a la estabilización con fluidos • No indica el origen de esta Gases en Sepsis • Valor pronóstico • Valores elevados de Lactato se correlacionan con peor pronóstico, pero es mucho mejor herramienta el clearence como LR de supervivencia. • Estudio en pediatría demostró valor de sobrevida con BE(pre estabilización) mayores a -5. Critical Care: Review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit. Kaplan, Frangos. Ap2005,9:198-203 Gases en Sepsis • PAFI= PaO2/FiO2 • Indice de severidad de hipoxemia • PAFI=200-300 Lesión Pulmonar Aguda • PAFI menor a 200 Sd. Distres Respiratorio Agudo Gases en Sepsis • Activación de factores inmunes (no estamos tratando solo números) • La activación inmune está ligada a la prescencia de acidosis • La estabilización con cristaloides, es un gatillante de la activacion de leucocitos y de linfocitos T • Estudio en ratas mostró que la permanencia de al acidosis produce liberación de ON, elaboración de IL-6 y daño pulmonar • Acidosis láctica aumenta la viscosidad de la sangre, incrementa el hematocrito por edema de los eritrocitos, capaz de generar hipoperfusión. • La corrección de la acidosis se corrige estos cambios Critical Care: Review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit. Kaplan, Frangos. Ap2005,9:198-203 ¿Gases venosos o arteriales? • pH, bicarbonato y BE son homologables a gases arteriales en pacientes que no estén en shock. • pCO2 es más impredecible (+-20mmHg) EMA: REVIEW. “Can venous blood gas analysis replace arterial in emergency care” Anne-Mare Kelly (2010)22,493-498 ¿y como los analizo? • Metodo PUC • Metodo Siggard-Andersen • Metodo EMCRIT PUC • • Para resolver estos ejemplos es conveniente seguir la siguiente secuencia: a) Tener presente el contexto clínico • b) Observar el pH, con lo cual se identificará si existe acidemia, alcalemia o pH normal, recordando que este último también puede corresponder a trastornos compensados o mixtos. En general se consideran riesgosas en si mismas la acidemia bajo 7,30 y las alcalemia sobre 7,52. • c) Observar la PaCO2: si está elevada y el pH es ácido indica acidosis respiratoria, y si el pH es alcalino, indica compensación respiratoria de alcalosis metabólica. Si existe hipocapnia con pH alcalino o normal indica alcalosis respiratoria, y si el pH es ácido se trata de compensación de una acidosis metabólica. • d) Analizar la existencia de alteraciones metabólicas mediante la magnitud del cambio del bicarbonato real, del bicarbonato estándar, o del BE. Esto también puede lograrse ubicando los valores de PaCO y pH en el gráfico de compensación Interpretación • Henderson-Hasselbach pH=6.1 + log(HCO3/ 0.03 x pCO2) Interpretación • Henderson-Hasselbach • En acidosis metabólica • Anion GAP • AG= Na- (Cl+HCO3) • AG (N)=8-16mmol/L AG alto=lactato, ketoacidosis, uremia, salicilatos, metanol (MUDPILES) Gases en Sepsis Acidosis metabólicas AG aumentado: • M metanol • U uremia • D diabetes (ketoacidosis) • P propilen glicol • I isoniazida / hierro • L lactato • E etilen glicol (anticongelante) • S salicilatos Interpretación • Metodo Stewart “EMCRIT” • Busca definir entre tres categorías los desordenes acido-base • Iatrogénicas • Corregida de una enfermedad crónica • Por corregir de patología aguda Metodo EMCRIT • I.- Tener los examenes • II.- Ver el pH • III.- pCO2 • IV.- Calcular el SID Metodo EMCRIT • V.- Mirar el Lactato • VI.- Calcular el SIG (principal diferencia) • EB versus SID; Alb; Lactato • VII.- Pensar en compensaciones • VIII.- GAP osmolar Caso Ingresa mujer 50ª disnea y fiebre. Na: 122 Cl: 88 BUN: 50 mg/dl K: 5.3 Bicarb: 5 Crea: 1.6 mg/dl Glu: 98 mg/dl pH: 7.05 PaCO2: 14 mm Hg PaO2: 96 mm Hg FiO2: 100% EB:-18 ALB:5.2 Lactato: 8.2 Caso • I.- Tener los examenes • II.- Ver el pH • III.- pCO2 • IV.- Calcular el SID • V.- Mirar el Lactato • VI.- Calcular el SIG (principal diferencia) • EB versus SID; Alb; Lactato • VII.- Pensar en compensaciones • VIII.- GAP osmolar Caso • I.- Tener los examenes ok • II.- Ver el pH ACIDOSIS • III.- pCO2 • IV.- Calcular el SID • V.- Mirar el Lactato • VI.- Calcular el SIG (principal diferencia) • EB versus SID; Alb; Lactato • VII.- Pensar en compensaciones • VIII.- GAP osmolar Caso • I.- Tener los examenes ok • II.- Ver el pH ACIDOSIS • III.- Pco2 alcalosis respiratoria • IV.- Calcular el SID = 34 eso es menor a 38 --- Acidosis Metabólica • V.- Mirar el Lactato = 8,2 eso es mayor a 4, empezar EGDT • VI.- Calcular el SIG (principal diferencia) • EB versus SID; Alb; Lactato • VII.- Pensar en compensaciones • VIII.- GAP osmolar Caso • VI.- Calcular el SIG (principal diferencia) • Son los iones que no alcanzamos a medir • EB versus SID; Alb; Lactato Conclusiones • Siempre antes del análisis, esta la Clínica o “que espero yo en mi paciente” • El análisis de los gases no debe retrasar tomar el Lactato e iniciar EGDT • La mejor formula va a ser la que mejor entienda y pueda aplicar • No tratamos solo números • Hay valor pronostico • Activación de factores inmunes Caso Ingresa mujer 50ª disnea y fiebre. Na: 132 Cl: 112 BUN: 12 mg/dl K: 3.6 Bicarb: 10 Crea: 1.1 mg/dl Glu: 95 mg/dl pH: 7.05 PaCO2: 22 mm Hg PaO2: 96 mm Hg FiO2: 100% EB:-18 ALB:3.2 Lactato: 0.5