“Efectos tóxicos agudos relacionados con el uso y abuso de medicamentos”. Interpretación de la acidosis láctica desde el punto de vista toxicológico. El ejemplo de los casos asociados a metformina Dra Civeira Médico Intensivista Zaragoza Acidosis metabólica Concepto: pH < 7,20 (única constante que el organismo debe mantener) CO3H: < 8 Causa: disbalance entre ácidos y bases orgánicas Consecuencias: actúa como un auténtico desencadenante de SRIS Disminución del gasto cardiaco de la tensión arterial flujo a todos los órganos Arritmias malignas Inicia respuesta adrenérgica Atenúa el efecto de las catecolaminas Tratamiento Etiológico Aportar bicarbonato para neutralizar las consecuencias Acidosis metabólica Anion gap : 7-13 mEql Calculado Cationes – Aniones : (Na + K) - (Cl + HCO3) Medido Variables: Importante la carga negativa de la hipoalbuminemia hipomagnesemia hipocalcemia positiva de lactato cuerpos cetónicos hiperalbuminemia Acidosis láctica Concepto: pH < 7,20 por aumento de lactato por disbalance entre producción y eliminación Constituye un importante reto en el diagnóstico diferencial de la acidosis metabólica. TIPOS A: Con hipoxia tisular: anaerobiosis por bajo flujo: la mas frecuente anemia hipoxemia hipoxia celular mitocondrial B: Sin hipoxia tisular B1: Enfermedades inicialmente sin hipoperfusión que la condicionan por el hecho de la acidosis B2: Algunas medicaciones o sustancias tóxicas B3: Trastornos innatos del metabolismo Lactic Acidosis: From Sour Milk to Septic Shock. Pamela J. Fall, MD, Harold M. Szerlip, MD. Journal of Intensive Care Medicine 20 (5); 2005 Metformina Antidiabético oral de la familia de las Biguanidas Posiblemente el mas usado en el mundo occidental objetivo terapéutico evitar la hiperglucemia no es hipoglucemiante mecanismo de acción Disminuye la absorción de glucosa por el intestino, la gluconeogenia hepática la glucogenolisis Potencia la acción periférica de la insulina farmacodinamia Molécula hidrosoluble, con nula unión a proteínas eliminada exclusivamente por riñón en 12 horas si la función renal es normal. Metformina Mecanismo de producción de acidosis láctica: Crea una situación metabólica, en la que se deriva la vía metabólica de conversión de glucosa, a piruvato y secundariamente a lactato. Así los niveles de glucemia no suben Glucógeno---Glucosa---Piruvato---Lactato Por otro lado disminuye la glucogenolisis Su toxicidad es la de la acidosis láctica por acúmulo de acido láctico Es un fármaco seguro pero esta capacidad de producir acidosis láctica, la coloca como un fármaco potencialmente «tóxico» grave en determinadas circunstancias. CASO CLINICO Mujer de 48 años, muy obesa y “dejada” que acude a urgencias por vómitos y astenia generalizada de varios dias de evolución. Exploración Consciente, lenta, lengua seca, taquipnea sin cianosis, TA:140/70 frecuencia cardiaca 120px´en ritmo sinusal, SO2:100% No hay ECG previo Analítica pH: 7,03 CO3H: 13, Lactato: 8.4. Esperando en Urgencias presenta fibrilación ventricular, se realiza RCP prolongada e ingresa en UCI en ritmo sinusal normotensa Se Hemodializa precozmente mejorando la situación metabólica pero fallece a los 20 dias por encefalopatía hipóxica Metformina 15,93 Metformina Protocolo de actuación en urgencias «pensar en ella y realizar un rápido diagnóstico diferencial» Forma de presentación Acidosis láctica en paciente que toma metformina. No existe una clínica específica La clínica es la acidosis El tratamiento cura y su demora mata CASO CLINICO Mujer de 78 años acude a urgencias por fiebre con escalofrios. Con sospecha de shock séptico, ingresa en UCI PH: 6,73, CO3H: 3,5 Lactato: 11,9, urea:2,96, creatinina: 8,7 Se realiza tratamiento inicial sólo con hidratación recuperando cifras normales de TA y diuresis. Ecografia: obstrucción de vía urinaria que se drena. Metformina: 22,52 Hemocultivos negativos Urocultivo: E Coli Alta por evolución favorable Se plantea el diagnóstico diferencial al ingreso con shock séptico Metformina Protocolo de actuación en urgencias Diagnóstico y diagnóstico diferencial diferencial •en urgencias es exclusivamente de sospecha, exige una cuidadosa anamnesis y el diferencial con otros tipos de acidosis láctica El fundamental con el shock y sobre todo el séptico •La confirmación inicial es muy difícil Pocos datos específicos La propia acidosis es causa de shock Mas fácil sospecharla si no hay shock Metformina Pronóstico pH y nivel de lactato son los determinantes claves aumentan exponencialmente si existe shock, la acidosis en sí misma genera shock y perpetua el ciclo que lleva a la muerte nivel de Metformina puede no ser indicador clave de pronóstico conveniente realizarlo para confirmación no dirige el tratamiento si coexisten otros factores de mal pronóstico vital edad avanzada enfermedad multiorgánica factores precipitantes: deshidratación infección precocidad en el tratamiento sexo edad pH CO3H lactato metformina urea creatinina shock dialisis evolución varón 22 7,34 1 5 no favorable mujer 66 7,04 4 44,80 si favorable varón 62 6,80 15 22,5 si favorable mujer 61 6,80 20 No hay si favorable varón 69 7,11 12,5 4,19 (tarde) no favorable mujer 66 6,84 No hay 45,10 si fallece autopsia varón 75 6,82 14 No hay si varón 81 7,27 12,7 No hay si fallece mujer 75 6,95 3 15 Diuresis amplia favorable mujer 78 6,73 3,5 11,9 22,52 mujer 48 7,03 13,4 8.4 15,93 mujer 78 6,95 5,5 15 No hay 1,24 mujer 87 7,15 11 13 No hay hombre 82 7,03 3 19 3,82 (12h) favorable PICCO 1,71 2 no Hm(-) coli 2,96 8,7 si Hm (-) coli si favorable No F vent si Fallece encefalopa 5 No coli no fallece 1,17 2,1 No Coli no 0,62 1,8 No Diuresis fallece favorable Metformina Tratamiento Bicarbonato: No suele ser capaz de corregir la acidosis Indicación controvertida Indicado si pH < 7. 10 Aumentar la eliminación de lactato de forma precoz y rápida Urinaria Hemodiálisis precoz (también corrige la acidosis sin aporte de Na) Hemofiltración si no hay insuficiencia renal lava bien el lactato CASO CLINICO Varón de 65 años con historia de diarreas líquidas y vómitos. Acude a urgencias por «astenia» pH.7,51 pCO2:28 CO3H:25 Lactato:3,5 K:3, Cl:90 Urea:0,67 Creatinina:1,9. Esperando en urgencias presenta Torcidas de punta, tratadas con buena respuesta. No hay ECG previo Ingresa en UCI Metformina pendiente pero sacada tarde . ¿Qué papel puede tener «el uso» de metformina en el cuadro? Metformina Reflexiones finales ¿debe llamarse «intoxicación»? la Relación es causal, asociada o coincidente su toxicidad es o poco conocida o poco frecuente a menudo permanece oculta, infradiagnosticada es importante pensar en ella y determinar su responsabilidad en los cuadros patológicos de los pacientes que la toman. la eliminación de lactato es la clave de la recuperación