Formulario 014 – Versión 3.0 ESTE FORMULARIO DEBE SER PRESENTADO EN UNA SOLA HOJA. Expediente Nº MATRÍCULA DE AGENTE Fecha y Hora de presentación Recibo de Pago De Tasa Nº INSCRIPCIÓN RENOVACIÓN DATOS DEL SOLICITANTE Nombres (*): Apellidos (*): N° Cédula de Identidad (*): RUC: Domicilio (*): Ciudad: Nacionalidad (*): Matrícula Corte Suprema de Justicia N° (*): Matrícula de Agente N°: Teléfono/s (*): Correo Electrónico (*): Página Web: OBSERVACIONES Firma del Solicitante Firma y Sello del Funcionario DIRECCIÓN GENERAL DE PROPIEDAD INDUSTRIAL (*) Datos de llenado obligatorio