INTUBACIÓN TRAQUEAL INDICACIONES ■ ■ ■ ■ Establecer la permeabilidad de las vías respiratorias. Asegurar una ventilación y oxigenación adecuadas. Proteger las vías aéreas de la aspiración del contenido gástrico, sangre o pus (ausencia de reflejos protectores: tos, deglución). Ventilación electiva, como por ejemplo en los enfermos con edema cerebral. M A T E R I A L (tabla 2) ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Laringoscopio con palas rectas y curvas. Tubos endotraqueales. Se deben preparar tres tubos (calibre calculado: [4 + (edad en años/4)], otro de calibre inferior y otro de calibre superior). Aspirador de secreciones. Pinzas de Magill. Bolsa autoinflable (por ejemplo: Ambú®) y mascarillas. Monitor de ECG, FC, FR. Fuente de oxígeno. Conexiones de tubos de aspiración y de intubación. Tabla 2. Edad Guedel Bolsa autoinflable Tubo ET Pala laringoscopio Prematuro 00 250 ml 2,5-3 Recta n.º 0 RN 0 250 ml 3 Recta n.º 0 RN-6 m 0 500 ml 3-3,5 Recta n.º 0 6 m-1 a 1 500 ml 3,5-4 Recta o curva n.º 1 1-2 a 2 500 ml 4-4,5 Curva n.º 1-2 3-4 a 3 500 ml 4,5-5 Curva n.º 2 5-6 a 4 500 ml-1,5 litros 5-5,5 Curva n.º 2 7-8 a 4 1,5 litros 5,5-6 Curva n.º 2-3 9-10 a 4,5-5 1,5 litros 6-6,5 Curva n.º 2-3 11-12 a 4,5-5 1,5 litros 6,5-7 Curva n.º 2-3 13-14 a 4,5-5 1,5 litros 7-7,5 Curva n.º 2-3 Mascarillas para la bolsa autoinflable: redondas en < 1 a; triangulares en > 1 a. Tamaño del tubo: 4 + (edad en años/4). En caso de utilizar tubos con balón, en niños mayores de 2 años se utilizará la fórmula: 3,5 + edad en años/4 TÉCNICA ■ ■ ■ ■ Comprobar que todo el equipo está disponible: (aspirador, bolsa autoinflable con reservorio + mascarilla adecuada, laringoscopio + pala adecuada a edad y peso, tubo: tres tamaños [superior, propio e inferior] y fiador). Preoxigenar durante 3-5 minutos con bolsa y mascarilla y O2 al 100%. Premedicar siempre antes de intubar excepto en parada cardiorrespiratoria. Administrar medicación según situación (tablas 3 y 4). ■ ■ Secuencia de medicación: 1.º atropina, 2.º sedante y 3.º relajante. En la intubación general: 1.º atropina, 2.º midazolam y 3.º succinilcolina. Intubación general Atropina Sedante Sí Midazolam Relajante Succinilcolina Tabla 3. Situaciones especiales Asmático TCE Sí Midazolam + ketamina Succinilcolina Quemado Sí Etomidato* Sí Midazolam + fentanilo Succinilcolina Vecuronio Estatus epiléptico, ahogado Sí Tiopental No Tabla 4. Dosificación por vía IV Atropina (1 ml= 1 mg) Midazolam Ketamina Dormicum® (1 ml = 1 mg) Ketolar® (1 ml = 50 mg) 0,02 mg/kg/dosis Mín: 0,1 mg Máx: 1 mg 0,2 mg/kg/dosis 2 mg/kg/dosis Tiopental Pentothal® 5 mg/kg/dosis (1 vial = 500 mg) Etomidato Etomidato Lipuro® (1 ml = 2 mg) Fentanest® (1 ml = 50 mcg) Fentanilo Succinilcolina Anectine® (1 ml = 50 mg) 0,3 mg/kg/dosis 2 mcg/kg/dosis 1-2 mg/kg/dosis (guardar en nevera) Vecuronio ■ ■ Norcuron® (1 vial = 10 mg) 0,1-0,2 mg/kg /dosis Preparación Diluir: 1 ml (1 amp) + 9 ml de SSF ➡1 ml = 0,1 mg No diluir, administrar en bolo Diluir: 1 ml (50 mg) + 9 ml de SSF ➡1 ml = 5 mg Reconstituir: 1 vial (500 mg) en 10 ml de SSF ➡1 ml = 50 mg *Precaución: contiene lecitina de huevo. No en alérgicos al huevo. Diluir: 1 ml (50 mcg) + 9 ml de SSF ➡1 ml = 5 mcg Diluir: 2 ml (100 mg) + 8 ml de SSF ➡1 ml = 10 mg Reconstituir: 1 vial (10 mg) en 10 ml de SSF ➡1 ml = 1 mg Dosis 0,2 ml/kg Mín: 1 ml Máx: 10 ml 0,2 ml/kg 0,4 ml/kg 0,1 ml/kg 0,15 ml/kg 0,4 ml/kg 0,1-0,2 ml/kg 0,1-0,2 ml/kg Ventilar con bolsa y mascarilla durante un minuto. Laringoscopia e intubación: • Alinear al paciente con la cabeza en extensión moderada, menor cuanto más pequeño es el niño. • Coger el laringoscopio con la mano izquierda. Abrir la boca con los dedos pulgar e índice de la mano derecha e introducir la pala del laringoscopio por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. • Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la base de la lengua (vallécula) (figura 3) en caso de usar la pala curva, o hasta deprimir (calzar) la epiglotis si se utiliza una pala recta (figura 4). Figura 4. Figura 3. • Una vez visualizada la epiglotis (figura 5), traccionar verticalmente del mango del laringoscopio hasta visualizar la glotis. En algunos casos puede ser útil deprimir la tráquea desde fuera. Epiglotis Cuerda vestibular Pliegue vocal Pliegue ariepiglótico Figura 5. Muesca interaritenoidea • Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura labial derecha (figura 6). La longitud a introducir el tubo endotraqueal desde la comisura bucal puede calcularse mediante la fórmula siguiente: longitud a introducir (cm) = n.º de tubo x 3, o en niños mayores de 2 años = 12 + (edad/2). Figura 6. • Una vez que el paciente está intubado, inflar el manguito si se trata de tubo con balón y comprobar que su posición es correcta evaluando los siguientes signos: ambos hemitórax se expanden simétricamente durante la ventilación con presión positiva; auscultación anterior y axilar con presencia de murmullo vesicular en ambos pulmones. • Una vez confirmada la posición correcta del tubo es importante marcarlo a nivel de los incisivos anteriores y fijarlo en la comisura labial para evitar su desplazamiento. © Javier Pérez-Lescure Picarzo